临床进展子宫内膜异位症与不孕症的关系

子宫内膜异位症（简称“内异症”）严重影响中青年妇女的健康和生活质量。近年研究发现，约30%不孕症患者的病因是内异症。医院妇科生殖团队在内异症基础研究、手术治疗及生殖助孕方面具有丰富经验。借年4月北大妇产国际论坛之机，特邀医院妇产科薛晴副教授介绍了妇科生殖团队优势及内异症与不孕症的关系和治疗建议，并分享了一例病案。

内膜异位症与不孕症的关系

当生长在子宫腔内的子宫内膜生长在子宫腔被覆粘膜以外的其他部位时，称为子宫内膜异位症（简称“内异症”）。内膜常异位于盆腔腹膜，卵巢、子宫骶韧带、剖宫产手术瘢痕等，主要见于育龄妇女。子宫内膜异位症在妇科生殖中是非常常见的疾病，发生率大概15%左右。对女性的影响主要是疼痛和不孕。

育龄妇女有进行性痛经或/和不孕史，妇科检查时扪及盆腔内有触痛性硬结或子宫旁有不活动的囊性包块，可初步诊断为内异症。超声和MRI等可用于有子宫内膜异位囊肿的患者的检查。内异症患者血清CA和CA常有轻度增高。

内异症严重地影响中青年妇女的健康和生活质量。30%的患者伴有不同程度的不孕，50%的患者有痛经和下腹痛，也可以没有任何临床表现。而不孕症患者中，约30%的原因是内异症。另外，患者常发生反复性流产。内异症与不孕的关系可以用两个三分之一来解释：在内膜异位症的病人中有三分之一有不孕的问题；在不孕症的原因中，子宫内膜异位症最高可以占30%左右的比例，即三分之一不孕的病人有内膜异位症的问题。二者是密不可分的。

子宫内膜异位症从多个方面影响不孕

影响排卵和黄体功能；引起盆腔粘连，输卵管扭曲、阻塞；对精卵和胚胎有毒害作用；改变体内的免疫功能和子宫腔环境，不利于孕卵着床。

内异症合并不孕症的治疗原则

内异症合并不孕症治疗原则是早期诊断、早期治疗。腹腔镜是诊断盆腔内异症的金标准。一般认为对初发的、大于4cm的卵巢异位囊肿（又称为巧克力囊肿，简称“巧囊”）应先做腹腔镜手术，以降低感染风险，改善取卵条件，然后再行助孕治疗。

异位症除了位置特殊，手术难度大，还有一个特点是容易复发，每年的复发率最高达到10%。卵巢巧囊的特点是剥除之后与周围粘连严重。几乎所有卵巢囊肿剥除手术中，对卵巢功能影响最大的就是巧囊。女性的卵泡是不可能再生的，出生时已经决定了卵泡的储备量。巧囊的手术之后，卵巢功能会提前衰退，严重的甚至引起早衰，即使没有早衰，卵巢功能也会下降。如果病人需要助孕技术，她的生育能力会明显下降。

手术之后的复发是目前临床上很大的问题。避孕药是比较经济的药物，患者术后短期内如果没有生育要求，可以长期口服避孕药，不是为了避孕，而是对疾病有抑制作用，避免再次发生异位症。在有生育要求的时候把避孕药停止，就可以进行助孕或是自然受孕。如果不幸已经发生了复发的内膜异位症，同时还有不孕的问题，一般不建议病人再进行手术，除非有很严重的疼痛症状，可以切除病灶，否则可以建议病人先完成生育的需求。如果再进行手术，对卵巢会再一次打击，使得卵巢功能更差。病人可以选择适合的助孕方法，如试管婴儿的一些超长的减量降调方案，或者先进行促排卵，取卵，全胚冷冻。若有很严重的腺肌瘤，可先用垂体的降调药物来治疗，几个月之后再进行胚胎的移植，这样可能会获得更好的效果。

异位症发病原因不清楚，导致不孕的原因也很多，众说纷纭，有的认为影响了内膜容受性，也有学说认为影响了卵子质量等等。还有很多需要开发和探索的地方，尤其是复发性的巧囊，是生殖助孕中比较难的课题。患者有过一次手术，卵巢功能相对其他人群差一些，同时又有新的巧囊的生长，对试管婴儿的进行也有影响，如取卵过程中容易发生感染、获卵数下降、影响卵子质量、胚胎质量差等，这些是我们未来需要进行研究、探索和发展的方向。

术后尽快备孕

年轻的、且病情轻的患者在手术后，建议尽快准备怀孕。可以每三天同房，或超声监测排卵情况，指导同房时间。如果试孕6-12个月未孕，建议求助于生殖医生。

年龄大于35岁的女性，或是病情重的患者，建议直接咨询生殖医生，根据男方精液情况和女方输卵管情况，决定采取哪种助孕技术提高妊娠率。如宫腔内人工授精或体外受精-胚胎移植试管婴儿（IVF-ET），俗称“试管婴儿”。

对于巧囊手术后又有巧囊复发的不孕患者，则推荐首选行试管婴儿技术治疗，这要比反复做手术的妊娠成功率高。

而不打算怀孕的年轻女性，如无禁忌症，建议长期服用避孕药以推迟复发。

病例分享

患者小李29岁，结婚2年一直规律性生活未孕，半年前因发现左卵巢巧囊及粘连。行了腹腔镜下左卵巢巧囊剥除术及盆腔粘连松解术，术中美兰通液显示双卵管通畅。术后6个月未避孕仍未孕。患者生育要求十分强烈。我们商量后决定让她先行人工授精。小李很配合，可是两个周期下来，仍然未孕。进而，我们决定给她行试管婴儿治疗。小李顺利超促排卵、取卵，成功胚胎移植，术后一个月B超显示宫内单活胎。

医院的妇科生殖团队在内异症的基础研究、手术和生殖助孕方面做了大量工作，卓有成效。

周应芳，主任医师、教授、博士生导师。年毕业于北京医科大学研究生院获医学博士学位。7年10月至9年10月在日本东京大学留学(博士后)。现任医院妇产科副主任，主任医师、教授、博士研究生导师。医院国家药品临床研究基地管理委员会委员和伦理委员会委员，医院妇产科国家药品临床研究基地负责人。中华医学会妇产科分会妇科内镜学组副组长，北京医师协会腔镜内镜专家委员会委员。6年度吴阶平医学奖·扬森药学奖妇产科专业3等奖。

周应芳教授二十多年前已经开始了内膜异位症的临床和科学研究，手术技艺精湛，尤其擅长深部结节型内异症的困难手术。从年以来一直参与全国子宫内膜异位症规范的制定。主持北京市科委重大科研项目，参加十五和十一五等子课题等。

薛晴，医院妇产科生殖中心副主任医师，副教授，美国西北大学（NorthwesternUniversity）博士后，硕士生导师。年获北京大学医学部妇产科博士学位。年—年在美国西北大学妇产科生殖研究中心工作做博士后研究。

专业特长为不孕不育的诊治，各种助孕技术，如试管婴儿、人工授精和促排卵等。擅长子宫内膜异位症的助孕治疗和多囊卵巢综合征的促排卵治疗和习惯性流产等。

现任美国生殖探索协会(SRI)委员(regularmember)，中华预防医学会妇女保健分会更年期学组委员，中国性学会生殖学组委员，北京市医学会妇产科分会青年委员，北京中西医结合学会生殖医学专业委员会委员。近年来主持4项部委级基金，包括国家自然科学基金面上项目2项、北京市自然科学基金面上项目1项、教育部归国人员启动基金1项资助；并担任国家自然基金的审稿人。发表文章共50篇。其中发表SCI论文16篇，最高IF=6.4分2篇。其中已发表的年的两篇，被他引96次和76次。6次在国际大会口头发言，并获奖两次，分别为年第62届美国生殖内分泌协会年会（AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM)，在主会场做口头报告，获奖：InTrainingAward；年第11届世界子宫内膜异位症大会(WorldCongressonEndometriosis)，在分会场作口头报告，获奖：RodolpheMaheuxTravelAward。

薛晴副教授作为博士后在到年在美国的西北大学SerdarBulun教授的研究团队中学习。Bulun教授在异位症和激素代谢方面有很深入的研究，拥有累计高达万美元的研究基金，他也是美国生殖探索协会年度的主席，同时是这个协会多次大会的执行主席，并担任年度美国生殖年会的大会主席。Bulun教授在领域内有很高威望，也在生殖包括不孕症、子宫肌瘤方面做了很多基础和临床研究。

薛晴副教授回国之后继续进行内膜异位症，尤其是激素合成通路方面的基础研究，发表过多篇SCI文章，并主要进行生殖助孕方面的临床工作。医院妇科生殖妇科团队十几年的合作，从内膜异位症的基础研究到手术治疗，到完成手术之后的助孕治疗，都积累了很多经验，团队合作关系十分密切。

　　SerdarEBulun,美国西北大学（NorthwesternUniversity）芬堡医学院妇产科主任、生殖内分泌教研室主任，医学博士、博士生导师。被授予乔治加德纳荣誉教授（GeorgeH.GardnerProfessor）、约翰西亚拉荣誉教授（JohnJ.SciarraProfessor），北京大学医学部客座教授。

　　现任生殖医学调研学会（SocietyforReproductiveInvestigation，SRI）主席、美国妇产协会（AmericanGynecologicalandObstetricalSociety，AGOS）委员、美国临床调研协会（AmericanSocietyforClinicalInvestigation，ASCI）委员、美国临床医师协会（AssociationofAmericanPhysicians，AAP）委员、美国国立卫生研究院生殖内分泌学研究部、NCI-PO1研究部等多部门的特约评论员等。于年担任美国生殖医学年度大会主席（AnnualMeeting,AmericanSocietyforReproductiveMedicine,ASRM），年和年担任美国生殖医学调研学会年度大会主席（AnnualMeeting,SocietyforGynecologicInvestigation）。

　　承担几十项重大科研项目，累计资助金额达五千万美元，其中NIH资助项目高达十余项。并担任《生殖医学文集(SeminarsofReproductiveMedicine)》杂志主编、《分子内分泌学（JournalofMolecularEndocrinology）》美国版主编、《子宫内膜异位症（JournalofEndometriosis）》副主编。并担任《内分泌学评论(EndocrineReviews)》、《临床内分泌与新陈代谢(JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism)》等多家杂志编委。同时还担任《柳叶刀(Lancet)》、《科学(Science)》、《自然(Nature)》、《新英格兰医学杂志(NewEnglandJournalofMedicine)》等国际顶尖期刊的审稿人。累计发表论文篇左右、国际大会发言论文篇左右，并参编多部专业书籍。多次受邀参加戈登会议、美国生殖医学专题研讨会、美国妇产科协会大会等国际盛会。并获“美国生殖医学协会杰出研究奖”、“NIH-MERIT奖”等多项大奖。且持有两项美国专利。

　　近年来，受邀多次赴医院授课讲学，从年起至今特聘为北京大学医学部客座教授。

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