花样百出的ldquo宫外孕rdqu
我把这一个月称谓“宫外孕月”，半个月时间宫外孕花样层出不穷，盘点一下这几天遇到过的奇葩的病例！
01
病例一：
陈女士，37岁，已婚，计划外怀孕，停经40天，血HCGmIU/mL，宫腔内0.5cm左右小囊，右侧附件包块2x3cm，盆腔少量积液，病人腹痛很厉害，但后穹窿穿刺没有血，是宫内孕先兆流产还是宫外孕？
正在斟酌的时候，病人大便后突然肚子不疼了，肠痉挛也不好说，观望吧，征求病人意见做了诊断性刮宫，肉眼检查又没找到绒毛，但是术后1天血HCG下降到了mIU/mL。有可能宫内孕绒毛小，肉眼辨别能力差，继续观察着等病理吧！清宫后第二天，病人又开始腹痛，汗都出来了，急急忙忙行彩超检查，包块大小依旧，盆腔积液没增多，是不是合并阑尾炎呢？依旧纠结的时候病人腹痛半小时又自然缓解了！这个病人探查不探查？探查开空了可能性高不高，讨论热烈进行中，病人意见是不疼了再观察，好，我们消炎、杀胚继续观察中……
诊刮术后3天病理回来了，确实没找到妊娠组织，看来宫外孕的可能性比较大，杀胚后患者血HCG下降缓慢，腹痛间断出现，不重，一切向好的方向发展。可就在患者腹胀明显再次复查彩超时发现盆腔积液增多，后穹窿穿刺暗红色血一下子就抽出20ml。唉！还是得手术探查。结果确实是输卵管妊娠，流产型的。
02
病例二：
罕见的宫内孕合并宫外孕患者。早上8：30分左右，住院部接到门诊包丽华主任有病人需要紧急安排手术的电话。患者是包主任的侄女，30岁，结婚2年，治疗不孕症1年，这次是促排卵后怀孕的，停经48天，半月前超声提示宫内孕，一直服用保胎药，2小时前无明显诱因突然出现左下腹隐痛，无恶心呕吐症状，有肛门坠胀的大便感，但排不出大便，无阴道出血及发热，彩超子宫腔内可见孕囊样回声，无原始心管搏动，左侧附件区包块5x6cm，大量盆腔积液，后穹窿已穿出10ml不凝血。血常规示血红蛋白99g/l。
查体：急性病容，神志清，测血压/60mmHg，心率次/分，失血性休克症状还不典型。腹肌略紧张，左下腹压痛明显，移动性浊音阳性。考虑患者超声已明确宫内孕的诊断，宫内孕合并宫外孕属于罕见病例，需要慎重，经过认真详细的分析病情后，排除外科疾病导致的内出血，那会是什么原因呢？宫内孕合并黄体破裂？还是及其罕见的宫内孕合并宫外孕呢？其他原因导致出血？不管什么原因导致腹腔内出血，情况都非常紧急，目前需要止住血，否则患者有生命危险，必须立即行腹腔镜探查手术明确诊断及治疗，因为患者是包主任亲属，沟通相对容易，取得患者及家属的同意后积极准备手术。
张惠主任为患者实施了腹腔镜探查术，术中探查是左侧输卵管壶腹部妊娠流产，盆腔积血共计ml，输卵管内肉眼可见绒毛。病人因为怀孕比较困难，虽然考虑宫内妊娠停育可能性大，但还是要求保胎观察，1天后阴道流血多，部分组织排出，又进行了刮宫术，宫腔内肉眼亦可见绒毛。术后病理结果证实了宫内、宫外同时妊娠的诊断！经过我们医护人员的精心照顾，患者已康复出院。
宫内孕的同时还可能并存宫外孕确实是存在的。这种复合妊娠的发病率极低，约为1/-1/，而临床医生和超声医生往往在明确宫内孕诊断后，忽略了宫外孕的诊断。而一旦宫外孕破裂，则是一种非常危险的情况。宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎的一种,比较少见，若误诊或漏诊时对患者威胁较大。
03
病例三：
没有明确停经史的马女士，33岁，已剖宫产分娩3个健康的孩子，可出于对孩子的热爱，一年前对输卵管进行了手术复通，复通后一直备孕。她的月经规律，10月8号，11月6号均有月经如期来潮，并且经期，经量没有差别，在12月7号自测尿妊娠实验阳医院要求进一步确诊。马女士没有任何不适症状，停经时间太短，建议彩超可缓一段时间再检查，可马女士对怀孕太热切了，要求B超看不见也要试一试。
还真看出问题来了：左附件包块3x2cm，内见可疑卵黄囊回声，少量盆腔积液，子宫内膜厚0.5cm，会是宫外孕吗？马上检查血HCG，mIu/ml左右，宫外孕的可能性又增加了一成，可马女士是没有停经史的呀！也有可能宫内的没长出来，宫外包块也有可能是黄体囊肿，卵巢瘤样病变等，异位妊娠诊断不明确，但可疑，我们形成最后意见是期待，动态观察，患者只观察了5天，腹痛症状出现了，阴道也出现间断流血，在告知HCG上升较缓慢，考虑异位妊娠，可能需要手术探查时，患者竟有如释重负的感觉，说自己是个急性子的人，快点手术吧，5天就快把自己煎熬死了！术中探查正如术前判断，左侧输卵管峡部妊娠，包块张力很大，手术探查时刚刚触到输卵管伞端，包块竟然破裂了，手术时机我们抓的刚刚好！
宫外孕是妇产科常见病的入门级疾病，但是就是这个常见疾病，曾让无数患者纠结，同时也令无数妇产科大夫们烦恼！患者也因医生的诊断模糊而苦恼报怨：是不是让我碰到了二百五。
住院部：李莹
.01.06
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