产科各级筛查超声报告的书写

湖南白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/161215/5117687.html
好医师导语

在看门诊时，每次做完超声检查以后，不少医生也面临很多的困惑。超声是产科医生的眼睛，现在超声机器的分辨率越来越高，可以获得关于胎儿更多的信息，发现更多以前看不到的细小变化，但同时也带来解读的麻烦。这些细小的变化不写下来吧，心里不踏实，写下来吧，产科医生又不知道该如何向准妈妈解释，因为许多细小变化的临床意义并不太明确。于是大家都感叹，知道太多了反而不会做医生了，以前不知道这么多细节反而没现在这么痛苦。

那么如何书写产科筛查超声报告呢，且听我和大家一一道来。

阳性结果要有图像记录。因为胎儿、孕妇等因素导致对胎儿解剖评价受限制时，要记录在报告上，必要时进行随访检查。

（1）早期妊娠Ⅰ级产前超声检查报告举例

①超声描述：膀胱充盈可见，子宫前位，稍增大，轮廓清晰，包膜光滑、完整。子宫实质内未见肿块回声。宫腔内可见一个妊娠囊回声，大小约为_x_x_cm，呈椭圆形，位于宫腔中部，内可见卵黄囊回声，可见胎芽回声，头臀长_cm，可见原始胎心搏动。上不能分辨胎儿头部和躯干。

双侧附件未见肿块及其他明显异常声像。

②超声提示：宫内早孕，胚胎存活。大小相当于_周_天，双侧附件区未见明显异常声像。

检查技术：

通常采用经阴道和腹部彩色多普勒诊断仪，必备超声图文工作站和彩色打印机。至少留有下列图像：

1、妊娠囊（GS）；

2、胚芽回声；

3、测量头臀围长（CRL）；

4、显示左右侧卵巢；

5、输卵管妊娠、早期流产、滋养叶细胞疾病的超声图像。

注意：

异位妊娠不典型的较多，孕囊着床位置多变，因此超声检查不能诊断所有的异位妊娠。

后穹窿穿刺阴性者不能否定异位妊娠。

除至少留有的以上图像，子宫畸形和重要的阴性图像均要存储，以备病案讨论和需要举证时查阅。

（2）中、晚期妊娠Ⅰ级产前超声检查报告举例

①超声描述：a.胎儿超声测值，双顶径_cm，腹围_cm，股骨长_cm。胎儿体重约_±_g。最大羊水深度_cm。b.胎儿超声结构描述，增大的子宫切面内可见一个胎儿回声，胎位LOA，颅骨呈圆形强回声环。

丘脑

腹围

股骨

胎盘附着在子宫前壁，厚度_cm，胎盘0级。胎儿颈部未见U形压迹。

②超声提示：宫内妊娠，单活胎，LOA，胎盘0级。胎儿大小相当于_周_天。

（3）中、晚期妊娠Ⅱ级产前超声检查报告举例

①胎儿超声测值，双顶径_cm，腹围_cm，股骨长_cm。胎儿体重约_±_g。最大羊水深度_cm。

②胎儿超声结构描述：增大的子宫切面内可见胎儿回声，胎位为LOA，颅骨颅骨呈圆形强回声环，脑中线居中，双侧脑室对称。脊柱双强回声带平行排列，整齐连续。

胎儿心脏：四腔心切面可显示，左、右房室大小基本对称。胎儿心率/min,心率齐。

胎儿四肢部分切面可见。

胎儿腹部内脏：腹壁连续性未见明显中断，肝、胃、双肾、膀胱可见，胎儿双测肾盂未见分离。

胎儿脐带：脐动脉2条。

胎盘附着在子宫前壁，厚度_cm，胎盘0级。

胎儿颈部未见U形压迹。

胎儿上唇连续。

③超声提示：宫内妊娠，单活胎，LOA，胎盘0级。胎儿大小相当于_周_天。

双下肢

鼻唇

胎儿心脏四腔

（4）中、晚期妊娠Ⅲ级产前超声检查报告举例

①胎儿超声测值，双顶径_cm，头围_cm，腹围_cm，股骨长_cm，小脑横径_cm，肱骨长_cm。胎儿体重约_±_g。羊水最大深度_cm，羊水指数为_cm，胎儿心率_/min,心率齐。脐带血流：MAXcm/s,MIN_cm/s，RI_，A/B_。

②胎儿超声结构描述。

胎位：LOA。

胎儿头面部：颅骨呈圆形强回声环，脑中线居中，侧脑室宽_cm。两侧丘脑可见。小脑半球形态无明显异常，小脑蚓部可见，后颅窝池无明显增大。

胎儿双侧眼球可显示，胎儿上唇皮肤回声未见明显连续性中断。

胎儿脊柱：脊柱双强回声带平行排列，整齐连续。

胎儿心脏：四腔心切面可显示，左、右房室大小基本对称，左、右房室大小基本对称，左、右心房与左、右心室连接一致，心脏中央“十”字交叉存在，二尖瓣及三尖瓣清楚，启闭运动两侧均可见，左右心室流出道切面显示清楚，心室与大动脉连接关系一致，大动脉在心底呈交叉排列。

胎儿四肢：双侧上臂及其内的肱骨可见，双侧前臂及其内的尺、挠骨可见，双手呈握拳状。双侧大腿及其内的股骨可见，双侧小腿及其内的胫、腓骨可见，双足可见。

胎儿腹部内脏：腹壁连续性未见明显中断，肝、胃、双肾、膀胱可见，，胆囊显示不清，胎儿双测肾盂无分离。

胎儿脐带：脐动脉2条。颈部皮肤未见U形压迹。

胎盘附着在子宫前壁，胎盘0级，厚_cm。

③超声提示：宫内妊娠，单活胎，LOA，胎盘0级。胎儿大小相当于_周_天。

检查技术：

需要高分辨力的实时超声诊断仪，医院配置经阴道彩色多普勒探头，必备超声图文工作站和打印机（彩色多普勒需配彩色打印机）

至少留有下列图像：

1、丘脑水平横切面；2、胎儿心尖四腔；3、胎儿上腹部横切面；4、胎儿股骨长轴切面；5、胎儿腹部肾门水平横切面；6、胎儿脊柱失状切面。

小脑

胎儿心脏左室流出道

V动脉环

脐带胎盘入口

骶尾椎

上臂手指

肛门环

膀胱、脐双动脉

胃泡、胆囊

脚掌

眼眶

在中孕期超声检查时明确胎产式与胎方位以及胎儿前后、左右、上下关系对诊断某些胎儿异常很有帮助，在晚期妊娠明确胎位，对决定分娩方式很重要。以下对判断胎儿方位很有帮助。

在耻骨联合上方扫查如果是胎头，则为头先露；如为胎儿臀部，则为臀先露；如既未发现胎头又无胎臀（在脐的左侧或右侧发现胎头），则为横位，此时注意有无脐先露（脐带脱垂）、足先露或其他先露的征象。进一步根据脊柱方位确定胎产式和胎儿方位。

当胎儿为头先露且脊柱在母体右侧时，靠近母体腹壁的一侧为胎儿左侧，如靠近母体腹壁的上肢为胎儿左上肢。

当胎儿为头先露且脊柱在母体左侧时，靠近母体腹壁的一侧为胎儿右侧，如靠近母体腹壁的上肢为胎儿右上肢。

当胎儿为臀先露且脊柱在母体右侧时，靠近母体腹壁的一侧为胎儿右侧，而脊柱位于母体左侧时，靠近母体腹壁一侧为胎儿左侧。

清楚胎儿左右侧对判断胎儿各脏器的位置，非常重要。

内容可以做如下简单描述:

1.胎儿头先露时

（1）脊柱右（胎儿脊柱在母体的右侧），前为左（近母体腹壁的一侧为胎儿左侧）。

（2）脊柱左（胎儿脊柱在母体的左侧），前为右（近母体腹壁的一侧为胎儿右侧）。

2.胎儿臀先露时

（1）脊柱右（胎儿脊柱在母体的右侧），前为右（近母体腹壁的一侧为胎儿右侧）。

（2）脊柱左（胎儿脊柱在母体的左侧），前为左（近母体腹壁的一侧为胎儿左侧）。

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