中医外科学伍陆

刘某，男性，24岁。4小时前出现脐周围疼痛，目前以右下腹胀痛为主。伴有低热、头昏、乏力、恶心、呕吐，大小便正常。检查体温正常，右下腹压痛，轻微紧张和反跳痛，未触及肿块。实验室检查尿常规正常，血常规示白细胞11×/L，中性粒细胞80%。彩色超声检查阑尾肿大，周围少量渗出。

肠痈是指发生于肠道的痈肿，属内痈范畴。该病可发生于任何年龄，以青壮年为多，男性多于女性，占外科住院病人的10%～15%，发病率居外科急腹症的首位。肠痈之病名最早见于《素问·厥论》，曰：“少阳厥逆……发肠痈不可治，惊者死。”《金匮要略》总结了肠痈辨证论治的基本规律，推出了大黄牡丹汤等有效方剂，至今仍为后世医家所应用。本病的临床特点是腹痛起始于胃脘或脐周，数小时后转移至右下腹，伴发热、恶心、呕吐，右下腹持续性疼痛并拒按。

本病相当于西医学的急、慢性阑尾炎。

总由气机不畅，气滞血瘀，瘀久化热，积热腐肉而成。

1.饮食不节　暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。

2.饱食后急剧奔走或跌仆损伤　致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。

3.情志所伤　郁怒伤肝，肝失疏泄，忧思伤脾，气机不畅，肠内痞塞，食积痰凝，瘀结化热而成痈。

4.寒温不适　外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。

上述因素均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热胜肉腐而成痈肿。

西医学认为，本病的发生与其解剖特点和生理因素密切相关。阑尾是细长而游离的管腔结构，血供为终末动脉，易发生扭曲，异物梗阻而致血运障碍，造成黏膜坏死，细菌入侵而形成炎症。其致病菌多为肠道内革兰阴性杆菌和厌氧菌。根据阑尾炎发病后的病理改变，又分为急性单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔性腹膜炎和阑尾周围脓肿。

1.诊断

(1)临床表现

1）初期　腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行性加重。70%～80%的病人有典型的转移性右下腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。右下腹压痛是本病常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处），可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。两侧足三里、上巨虚穴附近（阑尾穴）可有压痛点。一般可伴有发热，体温在38℃左右，恶心纳减。舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。

2）酿脓期　若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急，或右下腹可触及包块。壮热不退，体温39℃以上，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

3）溃脓期　腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛。伴恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，体温39℃～40℃，口干唇燥。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数。

4）变证

①慢性肠痈　本病初期腹痛较轻，身无寒热或微热，病情发展缓慢，苔白腻，脉迟紧；或有反复发作病史者，多数为阑尾腔内粪石阻塞所致。

②腹部包块　在发病4～5天后，身热不退，腹痛不减，右下腹出现压痛性包块（阑尾周围脓肿），或在腹部其他部位出现压痛性包块（肠间隙、膈下或盆腔脓肿），多为湿热瘀结、热毒结聚而成。

③湿热黄疸　本病发病过程中可出现寒战高热、肝肿大和压痛、黄疸，延误治疗可发展为肝痈。

④内、外瘘形成　腹腔脓肿形成后若治疗不当，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿溃，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘，脓液从瘘管排出。

(2)辅助检查

①血常规检查　初期，多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高；在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常升至18×/L以上。

②尿常规检查　盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。

此外，诊断性腹腔穿刺检查和超声检查对诊断有一定帮助。钡灌肠摄片检查对慢性阑尾炎诊断有一定帮助。脓液细菌培养及药敏试验有助于确定致病菌种类，针对性地选用抗菌药物。

2.鉴别诊断

(1)胃、十二指肠溃疡穿孔　穿孔后溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，似急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速蔓延至全腹，除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹肌板状强直，肠鸣音消失，可出现休克。多有肝浊音界消失，站立位X线透视或摄片可有腹腔游离气体。如诊断有困难，可行腹腔CT或诊断性腹腔穿刺。

(2)右侧输尿管结石　腹痛多在右下腹，为突发性绞痛，并向外生殖器部位放射，腹痛剧烈，但体征不明显。肾区叩痛，尿液检查有较多红细胞。B型超声检查表现为特殊结石声影和肾积水等。X线摄片约90%在输尿管走行部位可显示结石影。

(3)妇产科疾病

①异位妊娠　常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史及阴道不规则出血史，妇科检查阴道内有血液，阴道后穹隆穿刺有血等。

②卵巢滤泡或黄体囊肿破裂　临床表现与宫外孕相似，多在月经中、后期发病。

③卵巢囊肿扭转　腹痛突然而剧烈，盆腔检查可发现右侧囊性肿物。

④急性输卵管炎　腹部检查时压痛部位较阑尾炎为低，且左右两侧均有压痛，白带增多或有脓性分泌物，分泌物涂片检查可见革兰阴性双球菌。

此外，有时还须与急性胃肠炎、右侧肺炎和胸膜炎、急性胆囊炎、急性肠系膜淋巴结炎等疾病进行鉴别。

六腑以通为用，通腑泄热是治疗肠痈的主要法则。初期（急性单纯性阑尾炎）、酿脓期轻证（轻型急性化脓性阑尾炎）及右下腹出现包块者（阑尾周围脓肿），采用中药治疗效果较好，能免除手术和并发症带来的痛苦。特殊类型（老人、小儿、妊娠）阑尾炎、炎症反复发作和病情严重者，及时采取手术效果较好。

1.辨证论治

(1)瘀滞证

证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按；伴恶心、纳差，可有轻度发热；苔白腻，脉弦滑或弦紧。

治法：行气活血，通腑泄热。

方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。常用大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁、红藤、金银花、紫花地丁、连翘、乳香、没药、延胡索、甘草等。

(2)湿热证

证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻；舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：通腑泄热，利湿解毒。

方药：复方大柴胡汤加减。常用柴胡、黄芩、川楝子、延胡索、白芍、生大黄（后下）、枳壳、木香、生甘草、蒲公英等。

(3)热毒证

证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽；舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。

治法：通腑排脓，养阴清热。

方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。常用大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁、黄芪、穿山甲（炒末）、川芎、当归、皂角针等。

2.外治疗法　无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹；或用消炎散加黄酒或醋调敷。还可采用通里攻下、清热解毒等中药肛滴，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂～mL，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15cm以上，药液30分钟左右滴完），使药液直达下段肠腔，加速吸收，以达到通腑泄热排毒的目的。

3.特殊类型肠痈的治疗

(1)小儿肠痈　发病率较成人为低，多发生在上呼吸道感染和肠炎的同时，病情发展快且较为严重。腹肌紧张不明显，压痛范围一般较广而不局限，容易发生阑尾穿孔及其他并发症。病人高热、恶心呕吐出现早而频，常可引起脱水和酸中毒。西医学认为，小儿阑尾壁薄，血运易受障碍，发生坏死穿孔快，加上大网膜发育不全，不能起到保护作用，一般多主张早期手术。

(2)老年肠痈　因老年人对痛觉迟钝，反应性差，故症状和体征常常不典型，转移性右下腹痛常不明显，腹膜刺激征多不显著；同时，虽然炎症较重，但白细胞计数和中性粒细胞比例仍可在正常范围。因此阑尾坏疽穿孔和其他并发症的发生率都较高。由于临床表现和病理变化往往不相符合，容易延误诊治，尤应警惕。中医学认为，患者年老体弱，气血两虚，应尽量少用苦寒攻下药物，适当加入益气养阴、扶正托里药物，可取得明显疗效。同时应适当选用对厌氧菌有效的抗菌药物。

(3)妊娠期急性肠痈　临床上也较为常见。其特点是随着妊娠的月数增加而阑尾压痛点不固定，腹肌紧张和压痛均不明显，穿孔后由于胀大的子宫的影响，腹膜炎症不易局限，炎症刺激子宫可致流产或早产。由于肠痈对孕妇和胎儿危害较大，一般主张应早期手术治疗。

(4)异位肠痈　症状及体征多不典型，有盆腔内、盲肠后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的肠痈。可按一般肠痈的治疗原则，选择手术或非手术疗法。

4.其他疗法

(1)一般疗法

①输液　对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，应静脉补液予以纠正。

②胃肠减压　阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。

③抗菌药物　腹膜炎体征明显或中毒症状较重者，可选用广谱抗菌药物。

(2)针刺疗法　可作为辅助治疗方法，具有促进肠蠕动、促使停滞物排出、改善血运、止痛、退热、提高人体免疫机能等作用。主穴：双侧足三里或阑尾穴。配穴：发热加曲池、合谷或尺泽放血；恶心呕吐加内关、中脘；痛剧加天枢；腹胀加大肠俞、次髎。均取泻法，每次留针0.5～1小时，每隔15分钟强刺激1次，每日2次。加用电针可提高疗效。

(3)手术疗法　西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗，尤其是小儿急性阑尾炎，一经确诊应积极行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎、慢性阑尾炎也可选用腹腔镜行阑尾切除。

1.避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律性排便习惯；驱除肠道内寄生虫，预防肠道感染。

2.对初期、酿脓期肠痈（急性单纯性、轻度化脓性阑尾炎和阑尾周围脓肿），可根据食欲情况给清淡软食或半流食，并发腹膜炎者应根据病情给予流质饮食或禁食。

3.除初期肠痈（急性单纯性阑尾炎）外，一般应卧床休息，对并发腹膜炎及阑尾周围脓肿的病人，应采取有效的半卧位，防止过早下床活动，以免病情反复。

4.本病复发率很高。为了防止复发，一般主张在临床症状和体征消失后，继续坚持服用中药7～14天，可明显降低复发率。

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