CT及MRI在附件包块中的诊断价值
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》,36(12):-
DOI：10./j.fk120108
宋亭.CT及MRI在附件包块中的诊断价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，,36(12):-.
作者：宋亭
基金项目：广州市卫生健康科技项目（A）
作者单位：广州医院放射科，广东广州
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gzhmu.edu.cn女性附件包块种类繁多，可起源于卵巢、输卵管或子宫（如浆膜下肌瘤）等。按病变性质分为肿瘤性或非肿瘤性包块，附件包块以卵巢肿块最常见，输卵管肿块相对少见。非肿瘤性病变常见有盆腔炎性包块、输卵管妊娠、输卵管子宫内膜异位等。本文重点阐述原发性卵巢肿瘤。原发性卵巢肿瘤分为3大类：上皮性肿瘤（50%~70%）、生殖细胞肿瘤（20%~40%）和性索间质肿瘤（5%~8%）；继发性肿瘤以胃肠道肿瘤种植所致常见。影像学检查（特别是CT和MRI）在卵巢肿瘤的诊断中有十分重要的价值，如结合癌相关标志物如CA、人附睾蛋白4（HE4）等，能对诊断和治疗提供重要依据。1卵巢良性肿瘤
1.1良性上皮性肿瘤包括：浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、纤维囊腺瘤和腺纤维瘤等，以浆液性囊腺瘤最常见。
1.1.1浆液性囊腺瘤多数为单发，10%~20%发生于双侧。分为单房和多房两种类型，单房型最常见。平均直径约10cm，最大可达20~30cm。在CT和MRI上囊壁光滑纤细，壁厚3mm，CT呈水样低密度，MRIT1WI呈低信号，T2WI呈高信号。增强后囊壁有强化。少数浆液性囊腺瘤呈多房表现、有分隔，但是没有壁结节；合并出血时，囊内密度会增高，MRIT1WI呈高信号。
单房型囊腺瘤要与功能性卵巢囊肿鉴别，卵巢滤泡囊肿或黄体囊肿影像学表现与单房型浆液性囊腺瘤相似，但卵巢功能性囊肿在1~2个月经周期后可自行缩小或吸收。1.1.2黏液性囊腺瘤典型者表现为多房囊性肿块、中间有分隔，间隔厚度小于3mm；肿块直径较大，较浆液性囊腺瘤大，没有实性成分；各小房大小不一，密度和信号差别很大。CT上囊壁可见纤细钙化，因含黏液成分，CT密度比浆液性囊腺瘤密度稍高。MRI上，T1WI囊液多呈低信号，若黏蛋白含量稍高或合并出血时则为高信号；因成分不同，T2WI呈彩色玻璃样高信号。增强后囊壁和间隔有强化。
在黏蛋白成分不多时，其与浆液性囊腺瘤难以鉴别。出现壁结节或者双侧同时发生时，要考虑交界性或恶性可能。1.2良性生殖细胞肿瘤主要指畸胎瘤（teratoma），可见脂肪成分为其特征，CT和MRI一般诊断较容易。MRI脂肪抑制序列或化学位移序列上，病灶内见信号丢失区或反相位信号减低，提示脂肪成分。卵巢畸胎瘤的脂肪和皮下脂肪密度/信号类似。CT上发现牙齿或钙化，结合脂肪成分，则诊断更加明确。
增强后，畸胎瘤内实性成分可强化。所以卵巢肿瘤实性强化的成分并不一定是恶性肿瘤。畸胎瘤破裂，盆腔内可见液-脂肪平面。畸胎瘤会发生蒂扭转。单一胚层的畸胎瘤，如甲状腺肿，不含脂肪成分时，CT和MRI诊断之是个挑战。1.3良性性索间质肿瘤性索间质细胞可分泌雌激素、孕激素或睾酮等，故这一类卵巢肿瘤又被称为卵巢内分泌肿瘤。阴道流血为常见临床表现。
1.3.1卵泡膜细胞瘤、纤维瘤和卵泡膜纤维瘤三者在影像学上不易区分，有时统称为卵泡膜纤维瘤。影像学表现：肿块边界清楚，圆形、卵圆形，可有分叶。CT平扫表现不典型。MRIT1WI和T2WI肿瘤信号与子宫肌层相比呈等信号，信号可不均匀，中间可见囊变、钙化等。由于卵泡膜样细胞富含脂质胞浆，故卵泡膜细胞瘤或者卵泡膜细胞成分占优时，在CT上密度较低，MRI化学位移成像上肿瘤在反相位上信号降低。少数卵泡膜纤维瘤合并腹水和胸腔积液，称为Meigs综合征。
1.3.2硬化性间质瘤（SST）为起源于卵巢性索间质细胞的良性肿瘤，约占6%。好发于20~30岁女性。CT和MRI平扫无特征。MRIT2WI上实性成分中间可见高信号囊变坏死区；肿瘤周边可见稍低信号的环（代表肿瘤缓慢生长过程中受压的卵巢皮质）。病理上可见假小叶样结构，假小叶细胞和胶原纤维结缔组织间插存在，其中细胞成分区域富含血管。所以SST在CT和MR增强扫描图像上显示特征性表现，类似于肝血管瘤表现：早期周边强化，随着时间推移，呈渐进性向心性强化。
值得注意的是，一些卵巢常见良性肿瘤（如卵泡膜纤维瘤）要与浆膜下子宫肌瘤鉴别。两者密度或信号均匀，CT上呈等低密度，均匀强化；MRIT2WI呈低信号，也可均匀强化。此时要注意肿瘤供血动脉和引流静脉，如为子宫螺旋动脉供血，要考虑子宫肌瘤，为卵巢静脉引流者要考虑为卵泡膜纤维瘤。另外，在CT和MRI动态增强扫描图像上，卵泡膜纤维瘤强化呈缓慢上升型，而子宫肌瘤强化与子宫肌层强化一致。2卵巢恶性肿瘤
卵巢恶性肿瘤影像学表现复杂多样，影像学检查首要目的是区分良恶性肿瘤，其次结合临床表现和肿瘤标志物如CA增高等，进一步进行定性诊断。卵巢癌多数呈囊实性包块。除常规的影像学诊断手段外，有必要使用功能成像方法来帮助定性，如MRI弥散加权成像、灌注成像、波谱成像，CT灌注成像、双能量成像等。2.1恶性上皮性肿瘤
2.1.1浆液性囊腺癌最常见，约占卵巢恶性肿瘤40%，绝大多数为浆液性囊腺瘤恶变而来。分为低级别浆液性癌（LGSC）和高级别浆液性癌（HGSC）两种类型，以HGSC多见。最新研究表明，HGSC可能起源于输卵管伞端上皮细胞。主要影像学特点为：卵巢囊性肿块内见实性或乳头样结节，囊壁不光滑，囊内分隔粗细不均。LGSC以囊性成分为主，并见间隔和乳头状结节；HGSC则表现为复杂的囊性包块中有较多的实性成分，也可完全表现为实性肿块。少数病例CT可见钙化。实性成分表面不光滑，在CT上呈软组织样密度影，MRI上信号较混杂，DWI序列上弥散受限；增强后实性成分明显强化。
2.1.2黏液性囊腺癌呈多房囊实性肿块，体积较大。囊液的密度和信号特点随囊内成分（黏蛋白浓度）不同而改变，当黏蛋白浓度较高时，在CT上呈高密度；MRIT1WI呈高信号，T2WI呈中等信号，此时需要通过脂肪抑制序列和脂肪成分鉴别。囊内间隔较厚，增强后间隔和实性成分明显强化。黏液性和浆液性囊腺癌两者鉴别在于，前者常体积较大、多房囊实性，囊壁和间隔较厚，且囊液信号更加混杂。
2.1.3卵巢子宫内癌样癌是第二常见卵巢恶性上皮肿瘤；约40%为卵巢子宫内膜异位恶变而来，好发于绝经前后，年轻女性发病多伴有子宫内膜异位症。子宫内膜异位恶变所致子宫内膜样癌，肿块体积较大（直径10cm），CT和MRI上呈囊实性肿块，CT密度较高部分和在MRIT1WI呈高信号、T2WI呈低信号的成分，代表出血，是较为特征性改变。实性成分表现为壁结节，增强后明显强化。非起源于子宫内膜异位症的卵巢子宫内膜样癌，CT和MRI表现为实性成分为主的肿块，与其他卵巢恶性肿瘤鉴别困难。大约25%~30%患者合并子宫内膜增生或子宫内膜癌，所以在CT和MRI上同时发现子宫内膜病变并卵巢肿瘤内有出血、壁结节者，要考虑卵巢子宫内膜样癌。
2.1.4卵巢透明细胞癌与卵巢子宫内膜样癌类似，大约45%~49%与子宫内膜异位症相关。影像学上绝大多数表现为囊实性肿块，大囊里面至少含有1个壁结节。CT上囊性成分因出血而密度较高；MRI上信号混杂，出血在T1WI上为高信号，T2WI为低信号。增强后壁结节明显强化。因为癌组织过度分泌组织因子（血栓前蛋白）等，透明细胞癌患者容易并发静脉血栓栓塞性疾病（Trousseau综合征）和副肿瘤综合征（如高血钙）。
2.2恶性生殖细胞肿瘤
2.2.1不成熟畸胎瘤为恶性肿瘤，通常单发、体积较大。影像上表现为实性肿块内有脂肪成分、不规则钙化和多个小囊变区。CT发现钙化有优势，但是MRI对于软组织成分、小灶性脂肪和囊变区更加敏感。与成熟性畸胎瘤鉴别要点在于：成熟性畸胎瘤以囊变区为主，钙化浓密，而不成熟性畸胎瘤以实性成分为主，钙化形态不规则。
2.2.2无性细胞瘤是最常见的恶性生殖细胞肿瘤，与男性精原细胞瘤形态、密度和信号类似，好发年龄为青少年和年轻女性，大约5%患者β-hCG升高。CT和MRI表现为信号或密度较为均匀的软组织肿块，表面不光滑，呈分叶状；间有少许小的囊变区。MRI上，肿瘤实质信号T1WI与骨骼肌信号相似，T2WI等于或略高于骨骼肌信号。CT和MRI增强图像上，肿块均呈较为均匀的强化。T2WI可显示低信号的纤维血管间隔。
2.2.3卵黄囊瘤也称为内胚窦瘤，好发于10~30岁，占卵巢恶性肿瘤的1%。肿块生长迅速，体积较大，患者常自觉腹围增大、腹胀、消瘦；常发生于一侧卵巢；绝大多数患者甲胎蛋白（AFP）升高。CT和MRI上表现为囊实性包块，实性成分为主，中间见不同程度的出血、囊变坏死区。比较有特征性的征象为“亮点征（brightdotsign）”：在CT和MRI增强图像上，强化实性成分中出现点状明显强化影，病理学基础为扩张的肿瘤血管。由于肿瘤血管丰富，MRI上可见流空血管影。
2.3恶性性索间质肿瘤
2.3.1颗粒细胞瘤为低度恶性性索间质细胞瘤，分为成年型（占95%）和幼年型（占5%），是最常见的具有内分泌功能的恶性卵巢肿瘤，其典型特点是分泌雌激素。成年型平均发病年龄55岁，临床表为绝经前后不规则阴道流血；幼年型出现性早熟和阴道流血。
颗粒细胞瘤体积较大，影像上表现为实性或囊实性包块。MRI较CT表现典型，T2WI上呈多房囊实性肿块、间隔较厚（间隔T2WI呈低信号），或者实性肿块海绵样改变、呈“瑞士奶酪”样；幼年型多为实性肿块。增强后肿块实性成分明显强化，幼年型颗粒细胞瘤增强后多为均匀性强化。因雌激素分泌增多，此类肿瘤易伴有子宫体积增大和子宫内膜增厚，甚至子宫内膜癌。2.3.2支持-间质细胞瘤亦称为睾丸母细胞瘤，较罕见，绝大多数发病年龄在30岁以内，临床特点是女性男性化：月经稀少，乳房萎缩，出现痤疮，毛发增多。CT和MRI上表现为实性肿块，囊变、坏死和钙化均较少见。MRIT2WI肿瘤信号呈稍低或中等信号，纤维间隔呈低信号。CT和MRI上肿瘤实性成分均为明显强化。
3炎性包块
盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道感染性疾病，多为从阴道炎症上升性蔓延至宫颈、子宫、输卵管、卵巢等，可以局限于一个器官，也可以同时累及几个部位，以输卵管炎和输卵管卵巢炎最常见。根据病史、临床表现、实验室检查和超声，不需要CT和MRI，多数PID能诊断；但对于炎性包块，如常见的输卵管积水、输卵管积脓以及输卵管卵巢脓肿，则需要CT和MRI来确诊及进行疗效监测。3.1输卵管积水在CT和MRI上表现为充满液体的管状结构，呈C形、S形或腊肠形，CT上呈水样低密度影，MRIT1WI呈低信号、T2WI呈高信号，增强后管壁有轻度强化。在横断面上偶尔表现为圆形，此时要多个方位来观察从而显示出管状形态有助于诊断。
3.2输卵管积脓形态和输卵管积水类似，但周边结构模糊提示有渗出。CT显示管内密度稍高，管壁增厚；MRIT1WI管内容物信号呈低至中等信号，T2WI呈高信号，管壁增厚，增强后管壁明显强化，在多个方位观察找到输卵管黏膜皱襞。输卵管积脓可以波及周边腹膜，导致腹膜强化；波及至卵巢导致输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarianabscess，TOA）。除上述输卵管脓肿征象外，还可出现卵巢增大、固定、卵巢内多个小脓腔。
4子宫内膜异位症
盆腔常见侵犯部位是卵巢，由于反复周期性出血，形成卵巢子宫内膜异位囊肿。CT表现不典型。MRI对出血信号敏感，表现为T1WI和T2WI均为高信号的囊性病变。由于出血新旧不一，可表现为高低混杂信号，周边结构有粘连，边界不清。对于深部浸润型子宫内膜异位症，如异位至直肠、韧带、腹膜、甚至膀胱，MRI均能诊断。卵巢子宫内膜异位囊肿囊性病灶中如出现强化的壁结节，要考虑恶变可能。5CT和MRI在卵巢癌分期中的作用
影像学检查首要任务是区分卵巢良恶性肿瘤，其次要指导临床分期。按照卵巢癌FIGO分期：Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢；Ⅱ期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢或输卵管并有盆腔扩散（在骨盆入口平面以下）或原发性腹膜癌；Ⅲ期：肿瘤累及单侧或双侧卵巢、输卵管或原发性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔外腹膜转移或证实存在腹膜后淋巴结转移；Ⅳ期：超出腹腔外的远处转移。CT和MRI在卵巢癌分期中十分重要，多排螺旋CT时间分辨率高，扫描范围大，图像质量好，可以进行胸部和全腹部联合扫描发现转移灶，有助于准确分期并指导制定治疗方案；当患者肾功能不全或者对碘对比剂过敏不能做CT增强扫描时，可选择全腹部MRI。影像学还能判断肝包膜转移还是肝实质转移。卵巢癌通过右侧结肠旁沟转移至肝包膜（FIGOⅢ期）没有侵犯肝实质，可以手术切除，一旦转移至肝实质（FIGOⅣ期），则难以切除。卵巢癌直接侵犯周边脏器，如子宫、输卵管和对侧附件，较少侵犯膀胱和直肠及盆壁。卵巢癌最常见的转移方式是腹腔种植，尤其是种植至大网膜形成网膜饼，有大量腹水。卵巢癌血行播散较少见。CT或MRI均能准确显示上述转移或侵犯范围。CT和MRI依据淋巴结大小来判断其有无转移，存在一定偏差。短径大于1cm的淋巴结，很可能是转移；但是淋巴结直径正常，不能排除转移。判断盆腔淋巴结有无转移，MRI更胜一筹；DWI上转移灶弥散明显受限，此外通过MRI动态增强扫描绘制时间信号曲线，当淋巴结和卵巢癌的曲线一致时，则高度提示淋巴结转移。6附件扭转
附件扭转约占妇科急诊的2%~3%，包括卵巢扭转、输卵管扭转以及卵巢输卵管同时扭转。附件扭转后发生动脉供血障碍和静脉回流受阻，严重者附件发生出血性梗死，故早期诊断与治疗非常重要。卵巢肿瘤蒂扭转多发生于良性肿瘤（如畸胎瘤、卵泡膜纤维瘤等），恶性肿瘤因与周边结构有粘连而几乎不发生扭转。CT和MRI上有典型表现：（1）卵巢体积增大。（2）出血性梗死：MRI上增大的卵巢T2WI呈低信号，卵泡被挤压位于周边。（3）扭住的蒂：呈鸟嘴样或呈漩涡征（血管蒂扭转）。（4）增强表现：单纯卵巢扭转增强后没有强化；卵巢肿瘤扭转，可出现肿瘤壁的偏侧性增厚、轻度强化。7结语
CT和MRI能鉴别附件良恶性肿瘤，辨别是否为炎性包块。CT和MRI对卵巢恶性肿瘤的分期起到了至关重要的作用；此外，CT和MRI能够早期发现卵巢肿瘤蒂扭转，为早期准确诊断和治疗提供了依据。随着盆腔CT和MRI临床应用的逐步增加，结合大数据和人工智能等科技手段，影像学检查手段将提供更加精准的诊断，必将造福于广大患者。（参考文献略）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.noskm.com/wazlyy/10558.html
