临床执业女性生殖系统答案及解析四
答案部分
一、A1
1、
D
对晚期或复发癌可用孕激素治疗。其机制可能是孕激素作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞生长。
2、
D
米非司酮：每日12.5mg口服，可作为术前用药或提前绝经用。因有增加子宫内膜增生的风险，不可长期使用。
3、
D
症状出现与肌瘤部位(粘膜下、浆膜下、壁间)、生长速度及肌瘤变性关系密切，与肌瘤大小、数目多少关系不大。
4、
E
浆膜下肌瘤向外突出，腹部包块的表现明显，经量增多及经期延长是因为宫腔增大，子宫内膜面积增加，这种情况主要见于肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤者。ABCD四个答案是黏膜下肌瘤和肌壁间肌瘤的常见症状。
5、
C
易发生蒂扭转的是浆膜下肌瘤不是粘膜下肌瘤，因为粘膜下肌瘤是向子宫腔内生长的。黏膜下肌瘤是在子宫腔内生长的，故从子宫表面看来，子宫是均匀性增大的。
6、
B
子宫肌瘤时由于患者长期月经过多可导致继发性贫血，出现乏力、心悸等症状。
7、
D
红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，旋涡状结构消失。镜检见组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。
8、
E
教材中这样描述：子宫肌瘤恶变即为肉瘤变，多见于年龄较大的妇女。因无明显症状，易被忽视。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者，应考虑有肉瘤变可能，若绝经后妇女肌瘤增大，更应警惕发生恶变。子宫肌瘤红色变性多发生于妊娠期或产褥期，本题题干中没有提示是妊娠期或产褥期，故不选择C。而子宫肌瘤肉瘤变时，出现的症状正好是“子宫肌瘤短期内迅速增大或伴有阴道出血”，故选E。
9、
A
浆液性囊腺瘤好发于30—40岁的女性，约占良性卵巢肿瘤的25%；多为单房、囊性，内含草黄色清亮液体。
10、
B
卵泡膜细胞瘤：常羽颗粒细胞瘤同时存在，恶性少见，预后比卵巢上皮性癌好。
11、
A
卵巢肿瘤有非实质性肿瘤、实质性肿瘤、良性肿瘤、恶性肿瘤之分。还有赘生性与非赘生囊肿之分。非实质性肿瘤中，卵巢囊肿有时与不孕有关可能是不排卵所致。在实质性肿瘤中，各种能分泌激素的肿瘤，例如分泌雌激素的颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等，以及分泌男性激素的睾丸母细胞瘤、类肾上腺皮质瘤等，与不孕有关，可能是引起内分泌紊乱或引起不排卵所致。非赘生性肿瘤中，如分泌雌激素过多的多发性卵泡囊肿也可能是引起持续性无排卵的病因。B.卵巢恶性肿瘤的分期，大多数是在手术中取活检进行冰冻切片来确定的。C.伴有腹腔积液的卵巢肿瘤不适合手术（可以手术）D.错在无性细胞瘤好发于青春期及生育期妇女，而不是更年期妇女。E.错在无性细胞瘤对放疗敏感性高，而不是粘液性囊腺癌。
12、
D
宫颈癌的分期是根据病灶侵犯范围来分的，临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改。
13、
E
国际妇科病理协会将子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等。
14、
B
确诊宫颈癌的金标准是宫颈活检。分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮内膜，取得的刮出物分瓶标记送病理检查。分段刮宫操作要小心，以免穿孔，尤其当刮出多量豆腐渣样组织疑为内膜癌时。只要刮出物己足够送病理检查，即应停止操作。
15、
E
近年子宫内膜癌的发病率是呈上升趋势的，故E错误。
16、
E
内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产的妇女。故E不正确。
17、
C
子宫内膜癌前病变是介于正常增殖期子宫内膜与分化良好的子宫内膜癌之间的一病变，子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，多数学者倾向于将细胞的异型性改变作为评估恶变倾向的重要标志。年Sherman等认为癌前病变是呈肿瘤样生长的，故将子宫内膜癌的癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤变。年Mutter等经过大量遗传学和形态计量学的研究提出了最新子宫内膜癌前病变标准。目前国内将子宫内膜癌前病变概括为：子宫内膜腺瘤型增生过长、子宫内膜不典型增生、子宫内膜原位癌。
18、
B
教材描述：B型超声检查卵巢肿瘤，临床诊断符合率＞90%。细胞学检查也可作为卵巢肿瘤的辅助检查，但不是最常用的。
19、
B
卵巢肿瘤的治疗：1.良性肿瘤：一经确诊，即应手术治疗，除非疑为卵巢瘤样病变。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。对年轻患者应行肿瘤剥除术，保留正常卵巢组织。围绝经期妇女可行单侧附件切除或子宫及双侧附件切除术。术中应明确肿瘤良恶性，剖视肿瘤，并行冷冻切片组织学检查。2.恶性肿瘤：治疗原则以手术和化疗为主，辅以放疗及其它综合治疗。
20、
D
纤维瘤为卵巢良性肿瘤，偶见患者伴有腹水或胸腔积液，称梅格斯综合征，腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸腔积液。
21、
D
卵巢纤维瘤常表现为单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。偶见患者伴有腹水或胸腔积液，称梅格斯综合征，腹水经淋巴或横膈至胸腔，右侧横膈淋巴丰富，故多见右侧胸腔积液。无生殖器异常出血的表现。
22、
A
卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤，占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，占卵巢恶性肿瘤的85%～90%，浆液性囊腺癌占卵巢上皮性癌的75%，所以浆液性囊腺癌最常见。
23、
C
卵巢良性肿瘤的鉴别诊断（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径小于5cm，壁薄，2个月内自行消失。（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限。（3）子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。（4）妊娠子宫：妊娠早期，三合诊时宫体与宫颈似不相连，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，作hCG测定或B型超声检查可鉴别。（5）腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧实音，移动性浊音阳性；巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性；下腹肿物边界清楚，B型超声检查可以鉴别。子宫内膜异位症：形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。
24、
C
红色变性是子宫肌瘤的一种变性，不是并发症。子宫肌瘤红色样变多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死，发生机制不清，可能与肌瘤内小血管退行性变引血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热、白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色。
25、
A
恶性肿瘤时，血沉一般是加快的。卵巢恶性肿瘤生长迅速,易扩散。但在早期患者常无症状或有较轻的症状,往往在妇科检查时偶然发现,或待肿瘤生长到一定大小超出盆腔以外,腹部可扪及时,或出现并发症时才被发现,待到就医时往往已属晚期。
26、
B
浆液性囊腺瘤约占卵巢良性肿瘤的25%，常见于30～40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色，表面光滑，多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮透明的液体，有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散在，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。
27、
A
卵巢肿瘤蒂扭转的典型症状是突然发生下腹部一侧剧烈疼痛，不能忍受，伴恶心，呕吐，甚至休克。
28、
B
HSIL是高度上皮内瘤变，确诊的检查为宫颈及宫颈管活组织检查。
29、
E
请注意审题：E答案是“以上都是”，ABCD四个答案都是宫颈癌晚期的死亡原因。宫颈癌晚期：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。可出现大出血、恶病质、消瘦、发热、贫血，以及癌肿侵犯所造成的周围压迫症状，如下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛，坐骨神经痛等，严重时可导致尿毒症，出现全身衰竭，危及生命。
30、
C
C是早期筛查方法。D是确诊方法。本题问的是“早期发现宫颈癌的最佳方法”，故选C。
31、
C
接触性出血：这是宫颈癌最突出的症状，宫颈癌中约有70%～80%的患者有阴道出血现象。多表现为性交后或行妇科检查，或用力大便时，阴道分泌物混有鲜血。
32、
D
子宫颈主要由致密的结缔组织构成。子宫颈管的黏膜上皮细胞呈高柱状，黏膜层中有许多腺体，能分泌碱性黏液。子宫颈阴道部的上皮为复层鳞状上皮。鳞状上皮与宫颈管的柱状上皮在宫颈外口处相交接，此处是宫颈癌的好发部位。
33、
E
宫颈癌(即子宫颈癌)在子宫颈唇和颈管部皆可发生。但好发于子宫颈外口两种上皮交接处，后唇较多，颈管次之，前唇又次之。最初，癌变仅局限于子宫颈粘膜上皮层内，没有浸润，称为原位癌。没有淋巴结转移，故本题选E。
34、
A
宫颈癌直接蔓延常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及宫腔。E答案可以出现，但不如A答案常见，本题问的是“最常见的方式”，所以，最佳答案是A。
35、
E
关于子宫颈癌的发病原因尚不清楚，国内外大量资料证实，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的重要诱因。近年来还发现子宫颈癌与性交而传染的某些病毒有一定关系，如：①人类疱疹病毒Ⅱ型（HSV-2），因HSV-2抗体检查在浸润性宫颈癌的病人中80％～％阳性；②人类乳头瘤病毒（HPV），对各类宫颈癌组织进行HPV特异性抗原的检测，均提示子宫颈癌的发病与HPV感染有关；③人类巨细胞病毒（CMV）。国内外均有报道，子宫颈癌前病变不典型增生患者血清CMV抗体滴度均高；动物实验证明CMV-DNA具有恶性转化能力。因此是各种原因综合作用的结果
36、
D
宫颈和宫颈管活体组织检查：宫颈在临床所进行的各项检查都是诊断的重要环节，但是活检是诊断宫颈癌最可靠的依据。在宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ～Ⅳ级以上涂片，但宫颈活检为阴性时，应在宫颈鳞一柱交界部的6、9、12和3点处取四点活检，或在碘试验不着色区及可疑癌变部位，取多处组织，并进行切片检查，或应用小刮匙搔刮宫颈管，将刮出物送病理检查。从宫颈上取一小块或几块组织作病理检查，以确定诊断。多用在宫颈可疑有癌变，或是宫颈刮片有可疑的癌细胞，或可疑有特异性的炎症，如宫颈结核等。宫颈活检可以明确诊断，确定治疗方法。宫颈活检是确诊宫颈癌最可靠的依据。无论是早期或晚期宫颈癌，都必须通过本项检查以确定癌肿的病理类型和细胞分化程度。
37、
B
子宫颈癌的淋巴结转移分为两级：一级组包括子宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结；二级组包括髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结。
二、A2
1、
D
因为肿瘤已累及宫颈，故为子宫内膜癌Ⅱ期。Ⅱ期应行改良根治性子宫切除及双侧附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。
2、
A
患者处于Ⅰ期，予手术治疗即可，不需加放疗。子宫内膜癌临床分4期：Ⅰ期癌限于子宫体，早期病变限于子宫内膜，无肌层浸润；Ⅱ期病变累及宫颈；Ⅲ期癌侵及子宫以外的卵巢、输卵管等或有淋巴结转移；Ⅳ期癌已侵犯膀胱、肠管及远处的肺、肝等脏器。本病的转移途径主要为淋巴转移，其次是局部蔓延；血行播散多在晚期。
3、
B
本例高度怀疑黏膜下子宫肌瘤，但首先需要明确肿物的性质，才能决定是否需要切除子宫。而分段诊刮主要用于子宫内膜癌的诊断。
4、
B
此患者考虑是子宫肌瘤。强回声光团表示：子宫肌瘤在声像图上可表现为强回声、低回声、中等回声或混合性回声结节。回声强弱取决于肌瘤中平滑肌细胞与纤维结缔组织含量的比例，以及肌细胞与纤维组织的排列状况。肌瘤剔除术是一种可经腹或经腔镜或宫腔镜进行的子宫肌瘤切除手术，主要对未婚、未孕及希望保留月经功能的妇女。该手术既维持子宫的生理功能，又维持了其内分泌功能，使之逐渐过渡到老年期。子宫全切术适应于肌瘤大，个数多，症状明显，不要求保留生育功能，或疑有恶变者，并且宫颈炎症严重者，年龄较大者，可行全子宫切术。
5、
B
“下腹痛7天，合并低热”为肌瘤红色变性的表现，而且，题干中提示妊娠期合并子宫肌瘤，最先想到的应是红色变性。D.子宫肌瘤蒂扭转：有很重的急腹症表现，这和题中不符。
6、
B
CINⅡ～Ⅲ：应行宫颈锥切术，可用冷刀宫颈锥切术（CKC）或宫颈电热圈切除术（LEEP）。在特定情况下，经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CINⅢ也可行全子宫切除术。该患者年龄较大，应行子宫切除术。
7、
D
患者双穹隆增厚，未达盆壁，说明是ⅡB期，ⅡB期、Ⅲ期、IVA期：应采用根治性放疗或放化疗。
8、
B
该患者高血压10余年治疗中，肥胖，即有子宫内膜癌的高危因素；绝经后不规则阴道流血，为子宫内膜癌的主要症状；妇科检查子宫如妊娠8周，稍软，轻压痛，宫颈轻度糜烂提示病变累及宫颈，B型超声显示子宫内膜厚而不规则，这些检查结果均提示可能为子宫内膜癌。但确诊需要分段刮宫病理活检。
9、
E
根据提示，本例高度怀疑为皮样囊肿，因瘤蒂长、重心偏于一侧，故容易发生蒂扭转。
10、
B
此题中患者，48岁，白带多，接触出血半年，妇科检查：宫颈糜烂状，考虑患者存在宫颈癌的可能，所以为明确诊断应宫颈和宫颈管活检。宫颈活检就是子宫颈的活体组织检查，亦即从宫颈上取一小块或几块组织作病理检查，以确定诊断。多用在宫颈可疑有癌变，或是宫颈刮片有可疑的癌细胞，或可疑有特异性的炎症，如宫颈结核等。宫颈活检可以明确诊断，确定治疗方法。宫颈活检是确诊宫颈癌最可靠的依据。无论是早期或晚期宫颈癌，都必须通过本项检查以确定癌肿的病理类型和细胞分化程度。
11、
D
因为题干中提示：宫颈刮片二次均为阴性，所以就需要进行分段诊刮，分段诊刮可以鉴别究竟是子宫内膜癌还是宫颈癌。这两种疾病都可表现为绝经后阴道流血。
第十六单元妊娠滋养细胞疾病答案部分
一、A1
1、
E
A.是良性葡萄胎的特点。B.葡萄胎未排出前会转变为侵葡，故B错。C.有葡萄胎史，故C错D.可发生宫旁、肺及阴道转移，故D错。
2、
B
发生于流产、足月产后的组织学诊断应为绒癌。侵葡发生于葡萄胎后，故A错。
3、
E
A.妊娠滋养细胞疾病—GTDB.妊娠滋养细胞肿瘤—GTTC.胎盘部位滋养细胞肿瘤—PSTTD.上皮样滋养细胞肿瘤—ETT所以E选项是正确的。
4、
B
GTT是妊娠滋养细胞肿瘤的英文缩写。
5、
C
妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。
6、
C
黄素囊肿一般不需处理，而应严密随诊观察，多半可自行消失。所以C答案手术切除的说法是错误的。黄素囊肿破裂出血时才需要进行手术治疗。
7、
C
绒癌是目前唯一能通过化疗治愈的恶性肿瘤，化疗效果非常好。
8、
D
侵袭性葡萄胎，和良性葡萄胎主要区别是水泡状绒毛侵入子宫肌层，引起子宫肌层出血坏死，甚至向子宫外侵犯，累及阔韧带或阴道。
9、
E
侵袭性葡萄胎有绒毛结构，绒癌无绒毛结构。故选E。
10、
A
侵袭性葡萄胎有绒毛结构，绒癌无绒毛结构。
11、
C
B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。还能发现胚胎组织，即除有雪花光片外，还可能有胎儿及/或胎盘影像。B超诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施。
12、
A
①葡萄胎清宫后每周1次行β～hCG定量测定，直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查、B型超声检查，胸部X线摄片等。③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。
13、
B
葡萄胎时，子宫大而软，若用刮宫术，可能出血较多，也易穿孔，故不予选择。由于葡萄胎子宫大而软，甚易发生子宫穿孔，一般采用吸刮术，手术较安全，且能迅速排空宫腔，即使子宫增大至妊娠6个月左右大小，仍可使用负压吸引。
14、
D
葡萄胎术后随访2年，避孕1年。
15、
E
①葡萄胎清宫后每周1次行β～hCG定量测定，直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次，以后每2周1次持续3个月，再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠，可每半年1次，共随访2年。②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查、B型超声检查，胸部X线摄片等。③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服避孕药。
16、
C
葡萄胎时，子宫一般是大于停经月份的，但也有患者的子宫大小与停经月份相符或小于停经月份，其原因可能与水泡退行性变、停止发展有关。故C不对。
二、A2
1、
E
滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期：病变局限于子宫Ⅱ期：病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期：所有其他转移。
2、
B
滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期：病变局限于子宫Ⅱ期：病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期：所有其他转移。
3、
B
绒癌脑转移：入院后给予5-Fu(26μg/d)，KSM(μg/d)，AT(30ng/d)联合化疗，MTX鞘内注射。
4、
E
落雪征：是葡萄胎的特征性图像，回声声像为宫内充满大小不等的片状光斑、光点，如同落雪一般故称落雪征。
5、
A
侵袭性葡萄胎若有阴道转移亦可发现阴道紫蓝色转移结节。
6、
A
葡萄胎B型超声检查示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊，或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”。
7、
C
本例继发于人工流产后，首先考虑绒癌，双肺散在粟粒状阴影表示绒癌已发生了肺部转移。侵蚀性葡萄胎一般继发于葡萄胎排空后半年以内，绒癌一般继发于葡萄胎排空后1年以上。继发于流产、足月妊娠、异位妊娠后，组织学诊断应为绒癌。侵蚀性葡萄胎是葡萄胎发展而来，该患者无葡萄胎病史，不考虑侵蚀性葡萄胎。
8、
D
葡萄胎的临床表现有：停经后阴道流血，为最常见症状。停经时间8～12周左右开始有不规则阴道流血，量多少不定，时出时停，反复发作，逐渐增多。题目中所给患者症状均符合葡萄胎的表现，故答案选择D。卵巢黄素化囊肿：常为双侧性，大小不等，囊肿表面光滑，活动度好等。
9、
C
结合患者既往史及现病史，初步考虑为葡萄胎后绒癌，出现脑部转移，为明确诊断应行hCG定量测定+头部CT根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大、变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。若在阴道排出物中查见水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以肯定。诊断有疑问时作下列辅助检查：（1）hCG测定：葡萄胎时血清中hCG浓度通常大大高于正常妊娠相应月份值，利用这种差别可作为辅助诊断。葡萄胎时血β-hCG超过kU/L，常超过0kU/L，且持续不降。（2）B型超声检查：葡萄胎时则见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，仪器分辨率低时呈粗点状或落雪状图像，但无妊娠囊可见，也无胎儿结构及胎心搏动征。（3）超声多普勒探测胎心：葡萄胎只能听到子宫血流杂音，而听不到胎心。
10、
A
诊断依据：1.继发于葡萄胎排空后1年以上。2.未见绒毛结构绒毛膜癌是一种高度恶性肿瘤，多在葡萄胎、流产及正常产后发生。绒毛膜癌（以下简称绒癌）病变始于子宫，可使子宫增大变软，病灶深在者可在子宫浆膜上见到紫蓝色结节，剖视子宫病灶可见局部呈暗红色，边界不甚清楚，组织脆并伴有出血坏死。病理诊断：绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，仔细检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，常伴有远处转移，最常见转移部位是肺。依据病理诊断结果选择A。
11、
D
葡萄胎首选清宫，患者还年轻，肺部也正常，不需要手术。
三、A3/A4
1、
E
绒癌的治疗原则，以化疗为主，手术和放疗为辅，实行分层和个体化治疗。
A
妊娠滋养细胞肿瘤的化疗方案首选EMA-CO方案和以5-Fu为主的联合化疗方案。就本题来说，答案只能选择A。
2、
C
患者人工流产2年后出现阴道流血，尿hCG（+），胸片见右肺有1cm直径的两个阴影，边缘模糊，首先考虑绒癌。
E
侵袭性葡萄胎和绒癌的治疗原则，以化疗为主，手术和放疗为辅，实行分层和个体化治疗。
3、
B
该患者考虑诊断为：绒毛膜上皮癌。绒癌多继发于葡萄胎、流产或足月分娩以后，多为生育期妇女，少数可发生在绝经后。根据病史人流后，且此题中左侧可及一包块约5㎝×4㎝×6㎝，活动不良，与子宫分不开，也提示绒癌的转移。绒癌为明确诊断，需结合病史，并行血hCG+B超检查。
A
滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期：病变局限于子宫Ⅱ期：病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期：所有其他转移。
A
根据题干，虽然是两个月，但是发生在药物流产后（发生在药物流产后的组织学上诊断为绒癌），本例高度怀疑绒癌，化疗是绒癌的首选治疗方法。
4、
D
B型超声显像：目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。
A
葡萄胎一经确诊，应在输液、备血条件下及时清宫。一般选用吸刮术，清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。
5、
E
A
D
hCG明显升高，说明存在妊娠，加上子宫如妊娠3个月大，软，无压痛，双侧附件区均触及5cm囊性包块，考虑为葡萄胎。葡萄胎的进一步确诊，选用B超，治疗选择清宫。
四、B
1、
A
5-氟尿嘧啶（5-FU）用于侵葡阴道转移性结节。
C
绒癌化疗时常选择5-FU+KSM联合化疗。MTX主要用于绒癌脑转移时，鞘内注射。
2、
B
C
滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期：病变局限于子宫Ⅱ期：病变扩散，仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期：所有其他转移。
第十七单元生殖内分泌疾病答案部分
一、A1
1、
E
排卵性功能失调性子宫出血较无排卵性功血少见，多发生于生育期妇女，常见类型为有排卵的黄体功能异常。黄体功能不足病理：子宫内膜受孕激素的影响不足，分泌期内膜腺体呈分泌不良，间质水肿不明显，或腺体与间质发育不同步。子宫内膜活检显示分泌反应落后2日以上。黄体功能不足临床表现：通常为月经周期缩短，月经频发。有时月经周期虽在正常范围，但卵泡期延长、黄体期缩短(＜11天）。常表现为不易受孕或易发生流产(孕早期）。
2、
C
子宫内膜不规则脱落多见于生育年龄妇女，月经周期正常，经期延长，常达9～10天，失血量多。因为有排卵，所以基础体温呈双相型，但不典型。体温下降延迟，于月经第5～6天刮宫，见到子宫内膜具有分泌反应的腺体。阴道脱落细胞学检查作为辅助手段可以判断有无排卵，但不能确诊是子宫内膜不规则脱落所致的功血。
3、
B
正常月经期第3～4日时，分泌期内膜已全部脱落，代之以再生的增生期内膜。但在子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）时，于月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的内膜。
4、
A
FSH及E2测定围绝经期妇女血FSH＞10U/L，提示卵巢储备能力下降；闭经、FSH＞40U/L且E2＜10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。所以选A。
5、
B
潮热是围绝经期的标志性症状，为血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素降低的特征性症状。其特点是反复出现短暂的面部和颈部皮肤阵阵发红，伴有烘热，继之出汗。月经紊乱是由于稀发排卵或无排卵所致。失眠、头痛、耳鸣是自主神经失调所致。
6、
A
绝经前后最明显的变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑-垂体功能退化。
7、
B
测量并记录基础体温，主要是借以了解卵巢有无排卵及黄体功能状况。基础体温(basalbodytemperature，BBT)是机体处于最基本情况下的体温。反映机体在静息状态下的能量代谢水平。在月经周期中，随不同时期雌、孕激素分泌量的不同，基础体温呈周期性变化。在月经后及卵泡期基础体温较低，排卵后因卵巢有黄体形成，产生的孕酮作用于下丘脑体温调节中枢，使体温上升0.3℃～0.5℃，一直持续到经前1～2日或月经第一日，体温又降至原来水平。因此，正常月经周期，将每日测得的基础体温画成连线则呈双相曲线。若无排卵，基础体温无上升改变而呈单相曲线。正常排卵妇女，体温升高后应持续12～14日。
8、
B
雌激素试验阳性表明子宫内膜对雌激素有反应，病因不在子宫。垂体兴奋试验：经注射LH-RH后，血清LH不上升者为无反应(阴性)，提示患病部位在垂体。若注射后LH值上升，表明垂体促性腺功能良好，而卵泡不发育、成熟的病因在下丘脑或下丘脑以上的中枢性因素。
9、
D
闭经单用孕激素治疗在各种原因引起的闭经中，孕激素只适用于体内有一定内源性雌激素水平的Ⅰ度闭经患者，以阻断雌激素对内膜持续作用引起的增生病变，并引起子宫内膜功能层剥脱性出血（催经）。
10、
B
停药后出现撤药性出血（阳性），说明子宫内膜已经受到雌激素的影响，是患者孕激素不足，导致的闭经。本试验阳性，提示子宫内膜功能正常，已经接受足够的雌激素准备，对孕激素能产生分泌期变化，闭经因不排卵所致。
11、
E
垂体兴奋试验，用以区别垂体与下丘脑病变。以μgLHRH静脉注射（30秒内完成），若注射后15～60分钟LH值较注射前升高2～4倍以上，说明垂体功能正常，对LHRH反应良好，病变在下丘脑；若经多次重复试验，LH值仍无升高或升高不明显，提示病变在垂体，如希恩综合征。
12、
C
单纯的刮取内膜检查仅可确定子宫性闭经的原因，而不能诊断其他类型的闭经。雌激素试验（+）—提示子宫内膜对激素有正常反应而且宫腔通畅。雌孕激素试验（-）—原因在子宫，提示子宫内膜对激素无反应。女性第二性征发育良好仍有闭经，提示卵巢功能正常，但子宫功能异常。基础体温双相说明卵巢分泌的激素和卵巢以上的部位的功能都是正常的，所以闭经的原因在子宫。
13、
E
功能性子宫出血，简称功血，是一种常见的妇科疾病，是指异常的子宫出血，经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，而是由于神经内分泌系统功能失调所致。表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。根据排卵与否，通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类，前者最为多见，约占80～90％，主要发生在青春期及更年期，后者多见于生育期妇女。病因：正常月经周期有赖于中枢神经系统控制，下丘脑－垂体－卵巢性腺轴系统的相互调节及制约。任何内外因素干扰了性腺轴的正常调节，均可导致功血。
14、
A
月经后3～7天和月经第5～6天，不是同一个时期，月经后3～7天已经是月经周期的9～13天了。此时，子宫内膜是增生期。而且不是这个时期也不是子宫内膜不规则脱落取内膜检查的时期。
15、
C
诊断性刮宫、内膜活检可以明确子宫内膜病理诊断，明确子宫内膜病变类型，故可以鉴别功血和内膜息肉。A.阴道脱落细胞检查：主要用于肿瘤的检查B.基础体温测定：主要用于监测月经周期C.诊刮、内膜活检：用于鉴别子宫内膜疾病和功血。D.子宫、输卵管造影：主要用于不孕症诊断E.病史及妇科检查不包括病理检查，故不予选择。
16、
B
功能性子宫出血，简称功血，是一种常见的妇科疾病。是指异常的子宫出血，经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，而是由于神经内分泌系统功能失调所致。常表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。根据排卵与否，通常将功血分为无排卵型及排卵型两大类，前者最为多见，约占80～90％，主要发生在青春期及更年期，后者多见于生育期妇女。A答案是子宫内膜异位症的表现，D答案是子宫增大不平，不是子宫内膜增生，据D答案的描述来看，很可能是子宫肌瘤。CE两个答案没有特异性。
17、
D
功血是生殖器无器质性病变的出血，出血原因是促性腺激素或卵巢激素在释放或调节方面的暂时性变化。
18、
C
功血时，为了促排卵，最常用的药物就是氯米芬（氯底酚胺，是最常用的促排卵药物)。
19、
E
前列腺素含量增高是造成痛经的主要原因。无排卵性功血的增生期子宫内膜因无孕酮刺激，所含前列腺素浓度很低，通常不发生痛经。
20、
B
功血可以理解为月经失调。无排卵性功血多发生于青春期和绝经过渡期。排卵性功血多发生于生育年龄妇女，较无排卵性功血少见。有两种类型：黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落。
21、
B
无排卵型功血：临床上最常见的症状是不规则子宫出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。有时先有短时间的停经，然后发生子宫出血。有时一开始表现为不规则出血。也有时周期尚准，仅表现为经血量增多、经期延长。出血期无下腹痛或其他不适，出血多者可出现贫血。
22、
C
无排卵月经因无孕激素分泌，故基础体温呈单相，多见于青春期及更年期妇女。
23、
C
糖皮质激素：为抑制肾上腺来源雄激素的首选药物，常用地塞米松每晚0.25mg口服，隔日1次，连用4个月后复查DHEAS若不降低可增量至0.25mg，每晚口服1次，晚上服用可抑制ACTH在夜间的释放。
24、
E
螺内酯为降低雄激素水平的药物，可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素，并与睾酮竞争毛囊雄激素受体。多主张与其他药物合并应用，对多毛、肥胖有效率为50%。每日50～mg。
25、
B
多囊卵巢综合征血清FSH降低，LH升高，LH/FSH≥2；血清睾酮升高；雌激素增多以雌酮升高为主，雌二醇正常或轻度升高；胰岛素水平升高。所以本题选B。
26、
D
多囊卵巢综合征诊断性刮宫应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增殖改变，无分泌期变化。
27、
B
因多囊卵巢综合征患者无排卵，无孕激素作用，所以不会出现分泌期改变，子宫内膜长期受雌激素刺激，主要表现为不同程度的增殖性变化，甚至发展为子宫内膜癌。
28、
C
多囊卵巢综合征（（PCOS），又称Stein-Leventhal综合征。是以持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征，血清FSH降低，LH升高，LH/FSH≥2，因无排卵，孕激素不会增多，所以C选项是错误的。
29、
B
多囊卵巢综合征（（PCOS），又称Stein-Leventhal综合征。是以持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症及胰岛素抵抗为特征的内分泌异常综合征。呈高度异质性，是导致生育期女性月经失调的最常见疾病。
30、
B
多囊卵巢综合征血清睾酮和雄烯二酮均是升高的，所以B选项是错误的。
31、
D
雌孕激素序贯周期用药，停药后无撤退性出血为阴性，表明为子宫性闭经；停药7天内有撤退性出血为阳性，为II度闭经，需进行内分泌检查及垂体兴奋试验等，进一步寻找闭经原因。
32、
C
Turner综合征的病因是性染色体异常，引起的先天性卵巢发育异常，其引起的闭经属卵巢性闭经。
33、
D
又称席汉氏综合征。当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症，表现为消瘦，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合征。
34、
E
人工流产后宫颈或宫腔粘连称为Asherman综合征，是由于刮宫时损伤宫颈管黏膜或子宫内膜基底层、肌层，局部创面形成而致粘连。多次人工流产，术后感染及术后卵巢功能低下易引起。临床出现闭经、月经过少和不育者。
35、
A
下丘脑性闭经：是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。下丘脑弓状核含有传导神经内分泌的神经元，接受多处脑区的神经冲动，汇合成信号促使脉冲式释放GnRH在卵泡期为维持正常卵泡功能，约每90分钟有一次GnRH脉冲频率，若脉冲式分泌模式异常，包括频率、幅度及量的变化，将导致卵泡发育障碍而闭经。
二、A2
1、
C
该患者月经周期尚正常，经量增多及经期延长，首先考虑子宫内膜不规则脱落，中年女性，首选刮宫术，可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。
2、
B
B的疗法是黄体功能替代疗法，以补充黄体孕酮分泌不足。用药后可使月经周期正常，出血量减少。
3、
E
正常月经周期的高温相应是＞11天的，本例为10天说明高温相缩短，见于黄体功能不足。黄体功能不全的治疗主要是补充黄体酮：用药方式可有多种选择：肌肉注射黄体酮、口服安宫黄体酮等；一般从月经后期开始用药，一直用到月经出血为止。
4、
D
子宫内膜不规则脱落：临床表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10天，基础体温双相型，但下降缓慢。诊断性刮宫在月经期第5～6日进行，内膜切片检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增生期内膜并存。黄体功能不足：一般表现为月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在孕早期流产。子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜腺体分泌不良，内膜活检显示分泌反应落后2日。就本题而言，“高温相下降迟缓”是子宫内膜不规则脱落的表现。题干没有提示有停经史，故不考虑A。
5、
A
特纳综合征是卵巢性闭经，是先天性性激素不足引起。
6、
B
本题干主要考的是垂体催乳素瘤的治疗方法：垂体催乳素瘤是常见的垂体瘤，其临床表现主要与高催乳素血症有关，通过增加多巴胺的抑制作用可以减少催乳素的分泌，溴隐亭是多巴胺激动剂，可以通过刺激多巴胺的分泌减少催乳素的分泌。
7、
B
雌激素试验（+），排除子宫性闭经。月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭；若LH＞25U/L或LH/FSH比例为2～3时，应高度怀疑为多囊卵巢；若FSH、LH均＜5U/L，提示垂体功能减退病变可能在垂体或下丘脑。
8、
C
孕激素试验方法为每日肌内注射黄体酮20mg，或口服甲羟孕酮，每日10～20mg，连用5日。若停药后3～7日出现撤退性出血，为阳性反应，属Ⅰ度闭经。如孕激素试验无撤退性出血，则为阴性反应，应进一步做雌、孕激素序贯试验，患者每日服戊酸雌二醇1～2mg或结合雌激素1.25mg，连服20日。最后5日加用甲羟孕酮，每日10mg，停药后3～7日发生撤退性出血为阳性，属Ⅱ度闭经，提示闭经原因不在子宫。
9、
D
雌激素试验阳性表明子宫内膜对雌激素有反应，病因不在子宫。阴性表明子宫内膜萎缩或先天性内膜缺如，为子宫性闭经（故D错）。
10、
C
本例停经42天开始阴道流血持续2周，基础体温单相就应该诊断为绝经过渡期功血，此期功血首选诊断性刮宫，既能诊断又能止血。
11、
B
月经周期紊乱，经期长短不一已有1年，双侧附件（-），考虑患者为青春期无排卵性功血。
12、
C
C答案属于癌前病变，故以手术切除子宫为佳。
13、
B
月经不规则是诊断功血的重要依据之一。基础体温呈单相，这个现象提示了患者无排卵。故本题选B。而黄体功能不足的基础体温是呈双相的，故不选。
14、
E
本例诊断为更年期功血。基础体温单相表明无排卵，故子宫内膜无分泌期变化，宫颈粘液羊齿状结晶呈高度影响表明受雌激素高度影响，故子宫内膜会出现增生过长的表现。
15、
C
如促性腺激素低于正常或在正常低限范围内,应辨别病变是在垂体还是在下丘脑。可用促性腺激素释放激素作垂体兴奋试验来加以区分。血清LH不上升者为无反应(阴性)，提示患病部位在垂体前叶。若注射后LH值上升，表明垂体促性腺功能良好，而卵泡不发育、成熟的病因在下丘脑或下丘脑以上的中枢性因素。垂体前叶又称腺垂体，分泌FSH、LH及催乳激素等。垂体后叶又称神经垂体，是抗利尿激素和催产素储存的地方。
16、
A
基础体温双相说明卵巢及以上部位内分泌正常，而孕激素试验（-），人工周期治疗3个月仍不见月经，考虑是子宫性闭经，有过人工流产史，故很可能是子宫内膜损伤，答案选A。
17、
C
C项：Sheehan综合征（席汉氏综合征）是因为产后大出血、休克，引起脑垂体缺血、坏死，以致卵巢功能减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落、性欲降低、全身乏力等一系列极度衰弱的综合症状。A选项：Swyer综合征：SJS多见于儿童，女性多见。左肺多于右肺。一般仅累及单侧或单叶肺,也可累及多叶、多段及对侧肺,可并其他间质性病变。可能的原因是婴儿期同一感染导致不同的结果如在这一部位表现为闭塞性细支气管炎所引起的SJS而在另一部位则表现为支扩、肺不张。SJS主要临床表现有反复咳嗽、咳痰、咯血、喘息、呼吸困难。大部分症状与有否合并支扩有关。无合并支扩或合并柱状支扩者症状明显轻于合并囊状支扩者。B选项：人工流产后宫颈或宫腔粘连称为Asherman综合征，是由于刮宫时损伤宫颈管黏膜或子宫内膜基底层，肌层，局部创面形成而致粘连。多次人工流产，术后感染及术后卵巢功能低下易引起。临床出现闭经、月经过少和不育者。D选项：Turner综合征：先天性卵巢发育不全，为女性缺少一条X染色体所致的身材矮小、原发性闭经、颈蹼、肘外翻等异常。本型发病率远比上一型低，约占女性智力缺陷的0.64%，其临床特点为患者外貌女性，身体较矮，第二特征发育不良，卵巢缺如，无生育能力。部分患者智力轻度低下。有的患者伴有心、肾、骨骼等先天畸形。E选项：Stein-Leventhal综合征：又名多囊卵巢综合征(PCOS)，是妇女常见的内分泌疾病且大多引起生殖障碍，其发病率占育龄妇女的5%-10%。由于存在胰岛素抵抗患PCOS的妇女动脉硬化和心血管疾病发病的危险因素增加。目前认为PCOS患者的胰岛素抵抗(IR)主要发生在胰岛素作用的经典靶器官——骨骼肌、脂肪、肝脏等，而生殖异常主要发生在卵巢组织。
18、
A
月经周期中FSH正常值为5～20U/L，LH为5～25U/L。若FSH＞40U/L，提示卵巢功能衰竭，而且该患者也没有结核病史。卵巢早衰：女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭。以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴有围绝经期症状。
三、A3/A4
1、
D
无排卵性功血：基础体温单相，子宫内膜不出现分泌期改变。黄体功能不足：基础体温双相，内膜活检显示分泌反应落后2日。子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）：基础体温双相，下降缓慢，月经期第5～6天仍能见呈分泌反应的子宫内膜。此题考虑：黄体萎缩不全。
C
黄体萎缩不全的治疗：1）孕激素：使黄体及时萎缩，内膜完整脱落。自下次月经前10～14日幵始，每日口服甲羟孕酮10mg，连用10日，有生育要求者可肌内注射黄体酮。无生育要求者可口服单相避孕药。2）绒促性素：有促进黄体功能的作用，用法同黄体功能不足。（监测到卵泡成熟时应用hCG～00U1次或分2次肌内注射。）
2、
A
雌激素试验阳性表明子宫内膜对雌激素有反应，病因不在子宫。阴性表明子宫内膜萎缩或先天性内膜缺如，为子宫性闭经（故A错）
C
凡年龄在40岁（有资料定为35岁）或在此以前绝经的都属卵巢功能衰退。患者表现为继发性闭经，伴有更年期综合征的有关症状，如面部潮红、阵发性潮热、多汗、情绪波动等，内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩退化。临床根据闭经、血FSH、LH显著升高，血E2极度底落和卵巢组织活检无始基卵泡可以确诊。
A
雌激素试验阳性仅表明子宫内膜对雌激素有反应，病因不在子宫。但不表示该患者的生理机能正常，正是在雌激素试验阳性的前提下，才能考虑用序贯即人工周期进行处理。
3、
C
无排卵性功能失调性子宫出血，简称“无排卵性功血”，是指由于调节生殖的神经内分泌系统功能紊乱所导致的不规则子宫出血。多见于青春期和更年期。查体：子宫、附件正常，故首先考虑功血。处于更年期，故首先考虑无排卵功血。
D
本病例很可能为更年期功血，对于更年期功血患者进行刮宫可起到既能诊断又能止血的作用，故为首选。答案为D。
B
患者目前只是重度不典型增生，没有发展到浸润癌，不需要进行淋巴结清扫。故选B。
4、
C
尿妊娠试验（-）除外宫外孕、葡萄胎。稽留流产时子宫质地不软。功血，是一种常见的妇科疾病。是指异常的子宫出血，经诊查后未发现有全身及生殖器官器质性病变，而是由于神经内分泌系统功能失调所致。常表现为月经周期不规律、经量过多、经期延长或不规则出血。故选C。宫颈粘液涂片为羊齿状结晶说明为无排卵功血。
D
本例很可能诊断为功血，诊刮的目的是止血和明确子宫内膜病理诊断。
A
克罗米酚的作用是促排卵。宫颈粘液涂片为羊齿状结晶说明无排卵，需要应用促排卵药来解决不孕问题。
四、B
1、
B
子宫内膜不规则脱落在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。表现为月经间隔时间正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多。正常月经期第3-4日时，分泌期内膜已全部脱落，代之以再生的增生期内膜。但在子宫内膜不规则脱落时，于月经期第5-6日仍能见到呈分泌反应的内膜。
A
黄体功能不足：一般表现为月经周期缩短，有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在孕早期流产。子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜腺体分泌不良，内膜活检显示分泌反应落后2日。
C
无排卵性功血患者的子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，故经前期不出现分泌期变化，仍然为增生期变化。排卵型功血的子宫内膜是有分泌期变化的。
2、
A
人工流产后宫颈或宫腔粘连称为Asherman综合征，是由于刮宫时损伤宫颈管黏膜或子宫内膜基底层、肌层，局部创面形成而致粘连。多次人工流产，术后感染及术后卵巢功能低下易引起。临床出现闭经、月经过少和不育者。
B
特纳综合征(Turnersyndrome)，属于先天性发育不全．性染色体异常，核型为X染色体单体（45，XO）或嵌合体（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX）。表现为卵巢不发育，原发性闭经及第二性征发育不良。
D
Sheehan综合征：这是一百多年前由席汉氏（Sheehan）发现的一种综合症，当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症，表现为消瘦，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合征。
第十八单元子宫内膜异位症和子宫腺肌病答案部分
一、A1
1、
E
子宫腺肌病约15%同时合并内异症，故A错。多发生于30～50岁经产妇，故B错。异位内膜细胞属基底层内膜，对雌激素有反应性改变，但对孕激素无反应或不敏感，故C错。假孕疗法无效，故D错。
2、
D
子宫内膜异位症时，需在腹腔镜下或剖腹探查手术时进行分期，要求详细观察并对异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度等进行记录，最后进行评分。
3、
C
继发性痛经、进行性加重是子宫内膜异位症最主要的特点。
4、
B
疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放散至阴道、会阴、肛门或大腿部。常于经前1～2天开始，经期第1天最为剧烈，持续至经后逐渐消退，但随月经周期而呈进行性加重，且疼痛程度与病灶大小不成正比。一般痛经的严重程度并不受月经周期长短的影响，但由于痛经本身表现为经期腹痛，所以经期时间较长者往往疼痛持续的时间也长，这在子宫内膜异位症患者中表现最为突出。
5、
E
输卵管通液术治疗性通液：于月经后3～7d开始，6次为一疗程，每月作一疗程。
二、A2
1、
D
“子宫后倾位，妊娠8周大小，质硬”，是子宫腺肌病的表现。“子宫后壁及直肠子宫陷凹处可扪及2个结节，质硬，触痛明显”是子宫内膜异位症的表现。
2、
A
局限性子宫腺肌病类似子宫肌壁间肌瘤，质硬，亦可由经量增多等症状。也可使子宫增大，月经增多。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小，有时经前与经后子宫大小可有变化。B超检查可有助于诊断。有时两者可以并存。
3、
B
本例有继发性痛经、进行性加重，且不孕、子宫增大变硬，这些都是子宫腺肌病的典型特征。故首先考虑的诊断是子宫腺肌病。A子宫肌瘤没有“继发性痛经、进行性加重”的特点。故排除。D人工流产后宫颈或宫腔黏连称为Asherman综合征，是由于刮宫时损伤宫颈管黏膜或子宫内膜基底层，肌层，局部创面形成而致黏连。多次人工流产，术后感染及术后卵巢功能低下易引起。临床出现闭经、月经过少和不育者。题干示月经量多，所以不选。E一般子宫内膜异位症子宫不增大，且可以出现紫蓝色结节。
4、
A
从题干的描述来看，患者很可能是子宫内膜异位症与子宫腺肌病并存的，但是从本题5个备选答案来看，最佳答案是A。
5、
C
子宫内膜异位症术后药物治疗应抑制雌激素合成，使异位子宫内膜萎缩。故选C。
6、
C
继发性痛经，进行性加重是子宫内膜异位症的典型表现，又加上后穹隆可触及多个小结节，故可初步诊断为子宫内膜异位症。子宫内膜异位症症状常见痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常和不孕。体征为腹部囊性包块。盆腔检查可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段有触痛结节，一侧或双侧附件有不活动囊性包块。累及直肠阴道隔时，可在阴道后穹隆触及隆起的小结节或包块，甚至有时可直接看到局部隆起的蓝色斑点或结节。
7、
D
本题诊断为子宫内膜异位症。腹腔镜检查是目前诊断内异症的最佳方法，是金标准。
8、
B
患者症状体征具符合子宫内膜异位症临床表现，孕激素为治疗内异症的首选药物。选高效孕激素治疗，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化，形成假孕，从而减轻症状。药物治疗无效时，再考虑手术治疗。
三、A3/A4
1、
A
E
查子宫均匀增大如孕12周，质硬，有压痛，血色素75g/L，B超子宫后壁有4cm低回声团边界不清，考虑腺肌病。手术治疗为治疗子宫腺肌病最常用、最可靠、最有效的方法。对于无生育要求，症状严重或长期慢性盆腔疼痛，经药物治疗无效者，可行子宫切除术，以解除病人痛苦。
第十九单元女性生殖器损伤性疾病答案部分
一、A1
1、
E
子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫有四对韧带，就是靠这些韧带的牵拉作用以及骨盆底的肌肉和筋膜组织的支撑作用来保持其正常位置的。这四对韧带分别是，子宫圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。卵巢固有韧带由结缔组织和平滑肌纤维构成，自卵巢子宫端连至子宫与输卵管结合处的后下方，没有支撑牵拉子宫的作用。
2、
E
子宫主韧带：又称子宫颈横韧带，位于子宫阔韧带基底部，由结缔组织和平滑肌纤维构成。子宫主韧带是固定子宫颈，使其维持在坐骨棘平面以上的重要结构，损伤或牵拉造成该韧带松弛后，容易引起子宫脱垂。
3、
C
在分娩过程中，特别是阴道手术助产或第二产程延长者，盆底肌、筋膜以及子宫韧带均过度伸展，张力降低，甚至出现撕裂。若产妇过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，此时损伤的组织尚未恢复，过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧后倾子宫推向阴道以致发生脱垂。所以子宫脱垂最主要的病因是分娩损伤和产褥早期体力劳动。
4、
B
Ⅱ度子宫脱垂又分轻、重两型。轻Ⅱ度子宫颈及部分阴道前壁翻脱出阴道口外。重Ⅱ度宫颈与部分宫体以及阴道前壁大部或全部均翻脱出阴道口外。
5、
C
单纯阴道前后壁膨出和子宫脱垂都是有东西从阴道口膨出，故最易混淆。子宫粘膜下肌瘤逐渐长大之后可从宫颈突出于阴道内，很易经阴道检查发现，逐渐长大后还可突出于阴道口外。粘膜下肌瘤可破溃、感染，随粘膜下肌瘤生长、外脱，其蒂附着部的宫壁可向内凹陷。较小肌瘤无症状，多表现在有白带增多及接触性出血史；较大肌瘤不论长于前后唇伴宫颈糜烂，病人有腰酸痛、下腹胀、白带多及房事后流血等现象时可检查发现。宫颈肌瘤主要为月经不规则，经血量增多，白带增多或膀胱、直肠症状。部分患者无症状。妇科检验可发现宫颈局部有突出肌瘤结节或子宫颈外形发生变动，肌瘤所在一侧宫颈扩充，而对侧被压变薄，宫颈外口伸张展平呈麻花形。
6、
C
“用力屏气”是检查子宫是否脱垂及分度需要用的方法。子宫脱垂分度：Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘；Ⅰ度重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见宫颈；Ⅱ度轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；Ⅱ度重型：宫颈及部分宫体已脱出于阴道口外；Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
7、
E
Ⅲ度患者多伴有阴道前壁脱垂，容易发生尿潴留，还可以发生压力性尿失禁。子宫脱垂时，长时间脱出在外，患者行动极不便，长期摩擦可出现宫颈溃疡。Ⅲ度患者多伴有Ⅲ度阴道脱垂，即膀胱直肠膨出。
二、A2
1、
B
子宫脱垂Ⅰ度患者多无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部疼痛或下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便等腹压增加时有块状物自阴道口脱出，块状物在平卧休息时可变小或消失。
2、
D
子宫脱垂分度：Ⅰ度：轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，尚未达到处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口能见到宫颈。Ⅱ度：轻型：宫颈已脱出于阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
3、
E
子宫脱垂分度：Ⅰ度轻：子宫颈距离处女膜缘少于４cm但未达处女膜缘。Ⅰ度重：子宫颈已达处女膜缘，于阴道口即可见到。Ⅱ度轻，子宫颈已脱出阴道口外，但宫体尚在阴道内，Ⅱ度重，子宫颈及部分子宫体已脱出于阴道口外。Ⅲ度，子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外。
4、
C
Ⅰ度：轻型，为子宫颈距离处女膜缘少于4cm，但未达到处女膜缘。重型为子宫颈已达处女膜缘，但未超过该缘，检查时在阴道口见到子宫颈。Ⅱ度：轻型为子宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内。重型为子宫颈及部分宫体己脱出于阴道口外。Ⅲ度：子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外。
5、
B
首选应该是曼氏手术。曼氏手术是治疗子宫脱垂安全、有效、简单、经济的手术方法之一，其最大特点是术式较简单，不需进入腹腔，对患者影响较少。ManchesterOpration即曼氏手术，全称主韧带缩短和宫颈部分截除及阴道前后壁修补术。此手术适用于子宫脱垂Ⅰ、Ⅱ度，伴宫颈延长及阴道前后壁膨出，重度宫颈炎经电熨术治疗无效并希望保留子宫的患者。
6、
E
经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补术适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。曼氏手术适用于年龄较轻、宫颈延长、希望保留子宫的Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂伴阴道前后壁脱垂患者。
7、
C
阴道纵隔成形术：适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。本例爱人已故，一般状态差，不能耐受D、E这种手术，故不予选择。
三、A3/A4
1、
C
D
子宫脱垂分度：Ⅰ度轻：子宫颈距离处女膜缘少于４cm但未达处女膜缘。Ⅰ度重：子宫颈已达处女膜缘，于阴道口即可见到。Ⅱ度轻，子宫颈已脱出阴道口外，但宫体尚在阴道内，Ⅱ度重，子宫颈及部分子宫体已脱出于阴道口外。Ⅲ度，子宫颈及子宫体全部脱出于阴道口外。子宫脱垂治疗，首选Manchester手术。
2、
B
题干中提示：用力时阴道壁膨出。本题给出的5个选项只有膀胱膨出，没有直肠膨出。所以，最佳答案是B。
B
阴道前后壁修补术:适用于Ⅰ、Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。
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