指南共识中国脑血管超声临床应用指南

HAOYISHENG导语

经历了数年的筹备和修改，倍受期待的《中国脑血管超声临床应用指南》终于面世。

该指南由国内长期从事神经科和超声领域工作的专家学者参考了大量国外相关指南和检查规范，经反复磋商讨论，最后落笔成文。

指南的目的是指导神经科医生读懂报告，以免医生只读结果，不懂解释和分析报告质量。

以下为该指南的主要推荐意见。

经颅多普勒超声(TCD)临床适用范围

一、颅内动脉狭窄或闭塞的诊断

(一)血管狭窄诊断的敏感度和特异度

推荐意见

(1)TCD诊断颅内血管狭窄需要参考多普勒检查的血流速度、血流频谱分布、声频改变和流速比值(Ⅰ级推荐，A级证据)。

(2)峰值血流速度最容易检测，可以作为血管狭窄主要依据(Ⅰ级推荐，A级证据，表1)。

(3)TCD诊断血管狭窄的特异度和敏感度，按高低顺序依次是大脑中动脉(MCA)M1段、颈内动脉末端、大脑后动脉(PCA)P1和P2段。对椎基底动脉颅内段狭窄的特异度和敏感度都很低(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(4)TCD不能直接观察到颈内动脉水平段、MCAM2段及其远端血流(Ⅰ级推荐，A级证据)。

(5)50岁以上受试者有5％～10％没有理想颞窗，需要采用其他声窗辅助判断颅内血管，如眼窗、枕窗(A级证据)。

(二)急性缺血性卒中诊断和治疗中的应用

推荐意见

(1)对于急性缺血性卒中患者，尤其影像学提示有早期MCA支配区域梗死征象、分水岭梗死或动脉一动脉源性栓塞时，尽早进行TCD检查可以帮助发现颅内动脉狭窄(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(2)急性缺血性卒中静脉溶栓治疗时，建议床旁持续实时TCD监测，帮助判断血管再通或闭塞(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(三)血管事件高危患者颅内动脉狭窄筛查

推荐意见

(1)有卒中危险因素的患者，可以用TCD/经颅彩色多普勒血流成像(TCCD)筛查颅内血管狭窄(Ⅱ推荐，B级证据)。

(2)对无症状颅内动脉狭窄患者，应定期进行TCD/TCCD随访。特别是具有密切相关的卒中危险因素者，如颈动脉斑块、糖尿病及吸烟史者，间隔检查时间建议为6个月(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(四)对脑侧支循环的评价及意义

推荐意见

(1)TCD/TCCD是目前评估颅内血管狭窄或者闭塞后颅内血管建立侧支循环程度的有效工具之一(A级证据)。

(2)TCD/TCCD可以直接检测AcoA和PcoA，评估Willis环功能和侧支循环是否建立；TCD/TCCD可以直接检测眼动脉和枕动脉(Ⅱ级推荐，A级证据)。

(3)通过观察比邻动脉的血流改变，或改变血液CO2浓度方法，可以间接评估软脑膜动脉吻合支侧支循环建立情况(Ⅱ推荐，B级证据)。

二、微栓子监测

推荐意见

(1)高强度音频信号(HITS)是血液中栓子的证据(B级证据)。

(2)出现栓子信号提示相关动脉的粥样硬化斑块的易损性或者急性卒中进展的可能性(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(3)微栓子监测可以帮助判断卒中栓子来源，随机发生在双侧MCA的栓子可能来源于主动脉弓、心脏或者肺动静脉瘘，而始终发生于一侧MCA的栓子信号，可能来源于该侧的颈动脉系统(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(4)微栓子检测可帮助评估抗栓治疗效果(Ⅱ级推荐，B级推荐)。

三、评价右向左分流(RLS)

推荐意见

(1)对于隐源性卒中患者(尤其年龄55岁者)，建议进行TCD发泡试验以发现RLS(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(2)TCD发泡试验提示RLS时，可以考虑进行经食道超声心动图(TEE)、增强经食道超声心动图(cTEE)或胸部CT血管造影(CTA)进一步探查(Ⅱ级推荐，B级证据)。

四、评价脑血管舒缩反应性(vasomotorreactivity，VMR)

推荐意见

TCD-VMR试验可以反映血管狭窄后脑内小动脉和毛细血管床血管容积代偿潜力，可帮助临床诊断和评估治疗效果，脑血管舒缩反应能力的下降是血管狭窄性病变患者临床预后差的证据(Ⅱ级证据，B级推荐)。

五、评估卧立位血压变化与脑血流动态调节

推荐意见

(1)观察蹲立体位改变或者倾斜床体位改变过程中血压改变和脑血流速度改变及其两者之间的关系，可以评估脑血流自动调节潜力(Ⅱ级证据，B级推荐)。

(2)主动直立或倾斜试验过程中出现无症状或者头晕、晕厥前兆的血压下降，且血压下降幅度20/10mmHg(1mmHg=0.kPa)的标准，或收缩压90mmHg，即可诊断直立性低血压。结合TCD监测，可以提前预警短暂脑缺血发生，提高检查的安全性(Ⅱ级证据，A级推荐)。

六、诊断和监测自发性蛛网膜下腔出血(SAH)血管痉挛

推荐意见

(1)SAH患者常规进行TCD/TCCD检查，动态观察双侧半球动脉和颅外段颈内动脉血流速度、搏动指数及Lindegaard指数的变化。医院可行TCD检查1～2次/d，特别在发病3、8、12d时进行TCD检查(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(2)当MCA或者大脑前动脉平均血流速度(MFV)cm/s，或者血流速度迅速增加、每天MFV增加25cm/s，椎基底动脉MFV80cm/s，都提示血管痉挛的可能(Ⅱ级推荐，B级证据)。

七、判断脑血流循环停止

推荐意见

TCD检查昏迷患者颅外血流存在，颅内动脉收缩期血流正向，舒张期血流反向或血流信号消失，提示脑循环血流停止(Ⅱ级推荐，B级证据)。

八、功能经颅多普勒超声(fTCD)

推荐适用范围

(1)帮助确定大脑的优势半球。

(2)研究在不同的生理、病理状态下，大脑执行不同功能时(感觉刺激、运动功能及认知功能等)微血管的反应性。

(3)由于神经血管偶联取决于脑血管自主调节的完整性，刺激反应对于耗竭的脑血管储备能力异常敏感；且由于多普勒超声血流速度评估血流量是基于稳定的血液黏度、层流及血管内径保持不变等假设，因而如果被监测的血管发生狭窄等病变，进而引起血流动力学改变时，则不适合进行此检查。

九、缺血性卒中超声助溶

推荐意见

TCD功能试验和超声助溶只用于研究，目前需要对其临床价值进一步研究(Ⅱ级推荐，B级证据)。

颈部血管彩色多普勒超声的临床适用范围

推荐意见

(1)对可疑颈动脉狭窄的患者，建议首先进行颈动脉超声，以帮助发现有血流动力学意义的狭窄(Ⅰ级推荐，A级证据)。

(2)对有短暂缺血性视网膜病变或者短暂神经系统症状及脑梗死的患者，建议进行颈部动脉超声以发现颈动脉狭窄(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(3)有卒中危险因素患者应考虑接受颈部动脉超声检查(Ⅱ级推荐，B级证据)。

(4)颈部动脉超声可以显示血管内血流速度改变，同时还可以观察血管壁结构变化(Ⅰ级推荐，B级证据)。

以上内容摘自：中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中华医学会神经病学分会神经影像学协作组.中国脑血管超声临床应用指南.中华神经科杂志.,49(7):-.

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