附件肿块的超声诊断超声诊断思路3
（第三）病史对诊断是否有帮助？
如果上述思考仍不能得出可能的诊断，一些病例中临床病史有助于诊断。这个问题主要是考虑输卵管-卵巢脓肿的可能性，因为它们的超声表现相当多变。一般来说，人们会在超声检查之前基于临床表现就已知道输卵管-卵巢脓肿的可能性。病史对于卵巢黄素囊肿也有帮助，尽管它们通常也有特征性的超声表现；
输卵管-卵巢脓肿
当下生殖道感染上行导致输卵管炎，接着致卵巢炎症，当炎症达到一定程度致附件正常结构破坏，最后致输卵管-卵巢脓肿（TOA）。有人建议在炎症的变化时使用输卵管-卵巢复合物作为术语，此时超声仍然能够识别卵巢。当炎症进一步恶化导致附件结构破坏、卵巢不能清晰显示时建议使用输卵管-卵巢脓肿作为术语。这一区分很重要，因为脓肿需要引流，而炎症复合物则不需要。
尽管当患者疑有TOA时超声为一常用的影像方法，但令人惊讶的文献中很少评价超声在这一疾病中的应用价值。有好几项研究描述了盆腔炎性疾病的超声特征但实际上很少有介绍TOA的超声表现。TOA的超声表现多种多样（图12），但它们通常有囊性的成分，并有分隔、厚壁、内部回声、和/或实性成分。其表现与包括肿瘤和出血性囊肿等病变的症状有雷同之处。少数TOA由于有管状部分而提示输卵管积脓。超声发现一类似输卵管积水的液体中有内部回声提示可能为输卵管积脓。除非有输卵管积脓，否则其他超声表现不能提示TOA。鉴于超声多变的表现，PID临床征象和症状对诊断TOA是有帮助的。
图片12输卵管卵巢脓肿。A，经阴道超声图像显示了一个复杂的囊性肿块（大小由标尺）。至少可看见两个囊，每个囊均有内部回声。这种超声表现可能为出血性囊肿或子宫内膜异位囊肿，但临床征象提示可能为PID。B，另一个病人经阴道超声图像显示为一复杂的囊性肿块。这一肿块包含一个囊实混合区，可能疑为肿瘤。但这一病例临床线索提示可能为PID。
卵巢黄素囊肿
卵巢黄素囊肿通常显示为双侧卵巢伴有多条分隔的囊性肿块.它们被认为是卵巢回应高水平人绒毛膜促性腺激素所造成的。尽管适当的临床病史有助于确诊，但卵巢黄素囊肿可以由于其典型特征而诊断（图13）。卵巢黄素囊肿与妊娠滋养细胞疾病有关，但有时也可见于多胎妊娠、胎儿水肿，或正常单胎妊娠，并且，这一表现在辅助生育过程中的卵巢过度刺激综合征也同样可以见到。8当促使它们形成的高水平人绒毛膜促性腺激素不复存在，囊肿在几周后消失；
图片13卵巢黄素囊肿。经腹超声图像显示一典型卵巢黄素囊肿，卵巢囊性肿块大囊内有多个小囊的（标尺显示边界），另一卵巢（未显示）也有类似的表现。
(四):是混合性肿块还是实性肿块?
如果在这之前的一系列问题的思考仍不能下可能的诊断，那很可能为卵巢肿瘤（而不是前述的成熟性囊性畸胎瘤）。此时虽不总能作出特定的诊断，但了解了比较常见的卵巢肿瘤的最常见的超声表现通常可以作出某一特定的诊断。
卵巢肿瘤通常分为4个组织学类型：表面上皮肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索-间质肿瘤和转移性肿瘤。虽然还有其他类别的恶性肿瘤，大多数卵巢癌为上皮性肿瘤。
上皮性肿瘤包括浆液、粘液、子宫内膜、以及透明细胞这些类型。浆液性和粘液性肿瘤有良性和恶性形式，而子宫内膜和透明细胞肿瘤几乎总是恶性的。子宫内膜和透明细胞癌为起源于子宫内膜的是最常见的恶性肿瘤。移行细胞瘤，有时被称为勃勒纳瘤，为较少见的上皮性肿瘤，而且通常是良性的。此外，交界性肿瘤见于所有表面上皮细胞类型的肿瘤，但到目前为止，最常见于浆液性和粘液性细胞类型。交界性肿瘤有时也被称为低度恶性潜能或非典型增生性肿瘤，间质浸润较真性恶性肿瘤少。交界性肿瘤为恶性，但预后比真性恶性肿瘤好。
生殖细胞类肿瘤，成熟性囊性畸胎瘤是目前最常见的并已经在前面详述。其次为无性细胞瘤，卵黄囊肿瘤和胚胎性癌。这些生殖细胞瘤通常为实性，但可有囊性变。
性索-间质瘤为最常见的纤维瘤，在这组中的其他肿瘤包括卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤和支持-间质细胞瘤。
转移性肿瘤为第四类，将在下文进一步讨论。
面我们回顾分析卵巢肿瘤的超声表现，特别是恶性肿瘤，然后按照卵巢肿瘤的不同组织学类型进行分析。
肿块内含有实性成分（图14A-C），这些实性成分与皮样囊肿内典型的强回声部分不同，是识别卵巢恶性肿瘤的最有用征象。还有其他一些术语被用来指代这些实性区域，包括菜花状乳头、乳头状突起和结节。卵巢癌通常是单房，并可能因此没有任何分隔。如果有分隔存在，厚的分隔（通常认为大于2-3毫米）为恶性肿瘤比较典型的特征（图第14B）。腹水，除了绝经前妇女中经常看到的正常的微量腹水，也是判断卵巢癌的有用指标，但往往出现在疾病的后期。虽然卵巢恶性肿瘤肿块通常比较大，但在判断肿块是否为恶性时肿块的超声形态比肿块大小更有价值。我们发表的有关28例卵巢癌超声资料，12例（43％）卵巢恶性肿瘤平均直径小于5厘米，8例（29％）平均直径小于4厘米，6例（21％）平均直径少于3厘米。在一项应用超声筛查卵巢癌公认的研究中，作者报告体积比直径更有意义.；在这项研究中如果我们假设卵巢癌为一球体形状并应用直径计算其相应的容积（我知道实际是不可能，但计算出来的偏差只是很小的程度），17例卵巢癌有8例（47％）直径小于4厘米。虽然恶性卵巢肿瘤有比良性卵巢肿瘤大的倾向，小的卵巢病灶仍可为恶性。因此，不应因为肿块小而忽视，还是应该仔细评价其形态学改变。对于看似单纯囊肿的大的肿块，全方位仔细查找内壁很重要，因为壁上小结节容易
图片14卵巢上皮性肿瘤。A，经腹彩色多普勒超声图像显示盆腔一较大的复杂囊性肿块，其内包含实性结节（箭头之间），彩色多普勒可探及血流。这是右侧卵巢浆液性囊腺癌。B，另一个病人经阴道超声图像显示为一囊实混合性性肿块。这一病例由于囊内有内部的回声可能会考虑为子宫内膜异位囊肿，但这一肿块内有两个实性结节，彩色多普勒可检测出彩色血流，图片显示其中一个实性结节（箭头）。这是一例右侧卵巢的交界性浆液性肿瘤。C，另一个病人经阴道彩色多普勒超声图像从显示一囊实混合性性肿块内囊壁上的实性小结节（箭头沿墙壁）。彩色多普勒超声仅仅显示结节基地有一小的灶性血流。这是右侧卵巢乳头状纤维囊腺瘤。D，另一病人经阴道超声图像显示有分隔（箭尖）和实性结节（箭头）的附件囊性包块结节区包块。这是左侧卵巢交界性浆液性肿瘤。E，又一病人经阴道超声图像显示一有多个分隔的复杂囊性肿块（箭头之间），囊内无实性结节。这是一个粘液性囊腺瘤。F，经阴道超声图像显示一个大的附件包块（箭头之间），为部分囊性伴有一大的不均质实性成分和一些分隔。这是一个透明细胞腺癌。
最初多普勒应用评价引起了众多的兴趣，但脉冲多普勒阻力指数，搏动指数，收缩期峰值速度和最大平均流速并未超越形态评价而提高诊断的准确性。因此，脉冲多普勒分析的使用是有限的。灰阶超声进行形态学评价结合彩色多普勒检查为最优化的组合。灰阶超声检测到实性部分以及运用彩色或能量多普勒成像检测实性部分内的彩色血流（图14A，14C）为是确定恶性肿瘤最有用的2个超声特征。虽然结合这两种方法经常可以判断卵巢肿瘤，但由于良性肿瘤也可能在实性部分检测到血流，有时这种方法仍难以区分肿瘤的良、恶性（图14D）。大且形态不规则的实性肿块增加了恶性的风险性。1多普勒超声评价肿瘤内部的血管大小和起源对诊断会有所帮助，尽管尚未在临床广泛使用。恶性肿瘤内的血管走行不规则以及血管口径不断变化是更为典型的恶性肿瘤声像。
既往发表的一些研究中已就卵巢恶性肿瘤的超声特征进行分类的不同方法予以评价，包括灰阶超声单独和与多普勒成像相结合的各种方法。评分系统、概率数学模型和人工神经网络已经开发出来。虽然这些方法运行良好，但使用起来有些麻烦。但是，这些研究和其他研究结果为我们提供了诊断最重要的特征。了解这些特征并应用主观方法评价这些特征是有用的。有经验的检查者使用这些经过验证的超声特征鉴别附件肿块的良恶性的主观评价是一个很可靠的方法，至少优于某些数学模型。我相信这是纳入临床实践中最简易的方法，事实证明这一方法是可靠的。因此，让超声医生必须认识到更可靠的超声特征是值得的。
对于液性部分多于实性部分的混合性囊肿，上皮性肿瘤一般应首先考虑。虽然偶尔有例外，浆液性和粘液性肿瘤往往是大部分都是囊性成分，实性成分为很小一部分（图14A-E）囊性。子宫内膜和透明细胞癌（图14F），往往有较多的实性成分。粘液性囊腺瘤囊内往往有多条分隔而缺少实性部分（图14E）；浆液性囊腺瘤的囊性肿块则往往是单房或双房并且没有实性部分。然而，这些良性病变的表现有时与恶性肿瘤相似，在某些情况下难以确诊浆液性或粘液性囊腺瘤。
当肿瘤为以实性为主时，应该考虑性索-间质类肿瘤。虽然有些这一类的肿瘤，尤其是较大肿瘤，可以有一个囊性部分，但大多是实性成分。在该组最常见的肿瘤是纤维瘤。它通常表现为可以均质或不均质实性肿块，可能有声衰减（图15）。有时，它可以有明显的声衰减（图15C条）。
图片15卵巢纤维瘤。A，经阴道超声图像显示为右附件一个7厘米实性肿块（箭头之间），由于右侧卵巢未显示而难以明确肿块是否来源于卵巢。B，同一病人另一经阴道超声图像显示实性肿块周边一个微小的强回声斑（箭头）。卵巢的这种强回声斑通常不认为有床意义，但在这种情况下，有时对确定卵巢会有帮助。C，另一病人的经阴道超声图像显示来源于右附件区有明显声影的区域。由于声影而难以确认是否为实性肿块（标志M），可能认为声影来源于肠道气体。然而，在整个扫查过程中声影始终为有明确辩解的局灶区域，请注意，声影无认为是来源于钙化，皮样囊肿或肠道气体的强回声表面。纤维瘤几乎都是良性肿瘤。卵泡膜细胞瘤没有与the白癜风用仪器治疗白癜风用仪器治疗
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