中医养生李巨奇重视月经性咳嗽的中医调

女性月经性咳嗽（Coughduringmenstrualperiod，CMP），又称月经期咳嗽、围月经期慢性咳嗽，属于慢性咳嗽中的一个特殊类型。我们在临床诊疗中发现，月经性咳嗽与所致慢性咳嗽常见原因咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃-食管反流性咳嗽（GERC）等联系并不紧密。女性因其月经期特殊的生理、病理性变化，常可出现月经性肺系疾病的发生，对女性神经、内分泌、免疫、生殖等系统产生巨大的影响。月经性肺系疾病常见月经性咳嗽、月经性感冒、月经性哮喘（PMA）等。研究显示，因月经期前后内分泌失调，抵抗力减弱，外邪侵袭，可引起鼻粘膜、气管、支气管充血水肿，并导致上述疾病的反复发作。其中部分月经性哮喘、咳嗽变异性哮喘发病早期因症状单一，亦可纳入月经性咳嗽范畴进行辨证治疗，常可收到较好的疗效。月经的发生伴随女性50%以上的人生过程，普通的经期咳嗽、感冒，看似小病，但与其内分泌、神经、免疫系统密切相关，如不引起重视，不予以规范治疗，病程日久，除可引起育龄期女性月经不调、妇科炎症、流产、不孕，还可因寒、痰、瘀、虚挟杂，导致子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿，严重的尚可引起癌变，千万大意不得。

1现代医学观点

月经性咳嗽患者月经期体内雌、孕激素处于最低水平，尿促卵泡素、黄体激素等促性激素因性激素的降低而调节性升高。正是雌、孕激素的下降及黄体酮生成减少等导致TXA2、TXB2升高，PGF1α、PGI1明显降低，PGF2α水平升高，促进平滑肌细胞增生和肥大，气道狭窄、阻塞，释放组胺等炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，粘膜水肿，分泌物增多。另有研究显示，月经性哮喘患者月经期神经内分泌失调，通过下丘脑-垂体-性腺轴引起植物神经功能紊乱，引起支气管粘膜肥大细胞、嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放大量组胺（HA）、儿茶酚氨等炎性介质，引起支气管平滑肌收缩，气道反应性增高，导致月经性咳嗽、哮喘或咳嗽变异性哮喘等疾病的发作。月经期体内激素含量的不同水平可反映肾虚证的不同程度，并可作为“肾虚”证的现代科学指标，而T/E2比值是反映不同“肾虚”证的最佳指标。中医谓之“肾”，近似于现代医学的免疫、内分泌和神经调节系统等，与HPA轴密切有关，是维持机体免疫功能稳定的关键，下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）、下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）功能状态不稳定即是肾阳气虚的内在表现。肾阳虚患者IgE、IgA等免疫球蛋白、B淋巴细胞、T淋巴细胞转化率、补体等均低于正常，提示免疫功能低下与肾阳虚密切相关。临床以温补肾阳的方法，既可改善肝阳、肺阳亏虚的全身性虚损状态，又可缓解痰、瘀结于胸肺的病理性损害，通过恢复T淋巴细胞亚群CD4+/CD8+的正常比例以及IgE表达，维持细胞膜的稳定，有效缓解支气管平滑肌、气道反应、呼吸道粘膜的病理性改变，从而改善月经性咳嗽、哮喘等临床症状。

2中医学六经辨证观点

月经性咳嗽与女性月经期血室正开，气血亏虚的生理、病理特点密切相关，属中医“血室病”范畴。究其内因，多与气虚血少，久积冷气，寒邪内结及气机郁结相关，“因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”（《金匮要略·妇人病篇》）。究其外因，多与热入血室相关。后世故有医家提出“寒入血室”的观点，兹后论述。邪入血室后，少阳、厥阴二经肝胆经气运行不畅，调畅失司，枢机不利，影响六经营卫气血的升降出入失常，或三焦斡旋失司，水火交接不济，或四末阴阳气不相顺接，阳浮阴盛，阴阳格拒，或左升右降失利（左为肝，右为肺）等，导致肺卫之气宣发无力，通降失常，浊气上逆，或卫气郁闭，肺气上逆，或水气内停，发为夙根，复因外邪引动。以上诸因交替反复，邪正交争，病久寒热错杂，虚实相兼，使疾病的治疗更加复杂。病之初，邪入厥阴尚浅，尚可以调少阳枢机、泻厥阴瘀实。病之末，肝阳失用，相火郁极，厥热胜复；或厥阴经脏虚寒，肝阳升发无力，或相火久郁化热，寒热错杂。

3中医药常用养生调护方法

中医学自《黄帝内经》开始，即重视“不治已病治未病”，即在未发病或病情轻浅的时候就予以治疗，病情方可有效控制而不致进一步发展。对于阳虚体质的患者，平时所见精神差、睡眠差、恶风、怕冷、四肢冰凉、腰膝酸软冷痛，脾胃功能差，怕食寒凉、容易腹胀腹泻的，冬季可选择补中益气丸、归脾丸、当归补血口服液、复方阿胶浆口服液及中药膏方龟元膏等，或采用下方煲汤调理：红参、黄芪、鹿茸、熟地、桂圆、红枣、虫草花及5克熟附片、1-3克田七，放入乳鸽一只或乌鸡半只，隔水煲2-4个小时即可服用。对于阴阳两虚、寒热错杂体质的患者，平时所见除有上述阳虚症状外，还有容易上火，不耐滋补之品，一吃煎炸或人参、当归、阿胶类补品即出现面部长痘、口舌生疮、咽痛咽干、口苦心烦、失眠多梦、大便干结等症状，则应该平补阴阳气血，切不可滥用参芪之品太过，不但无事无补，反生病端。可以采用下述方法煲汤调理：五爪金龙、鸡血藤、党参（或沙参）、石斛、玉竹、杜仲、牛膝、桂圆、红枣、虫草花及珍珠末1克、红参1-2片、田七1-3克、金银花3-5克，加入鲜鹿筋或鱼胶，隔水煲2-4个小时即可服用。偏于阴虚体质的患者，平时所见怕热不怕冷、口干咽痛、饮水不解渴、皮肤容易干燥瘙痒，容易头面长痘、口疮牙痛，心烦易怒、失眠多梦、大便干结等症状，基本不能接触煎炸或温补之品，食则上述症状复发或加重，可以采用下述方法煲汤调理：党参（或沙参）、天冬、石斛、玉竹、黄精、鸡血藤、海马、龟甲、虫草花及珍珠末1-2克、生地5克、水牛角粉5克、连翘5克，加入鲜鹿筋或鱼胶，隔水煲2-4个小时即可服用。

4中医六经辨证及经方运用

4.1邪入血室尚浅，调少阳枢机，宣上焦水饮

本太阳病，经水适来、适断之时，热入血室，或阳明病，邪热迫入血室。少阳为出邪之枢,以小柴胡汤和其肝胆，通其表里，借少阳转输之机而升发之,可使初结之邪外透，随汗而解。结合小柴胡汤96条或然证：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”，少阳枢机不利，津液运行不畅，饮停胸胁，上逆胸肺，亦可发为咳嗽。故治血室，可用小柴胡汤，治咳嗽，可用桂枝合厚朴杏子汤，两方加减合为其治。瘀热轻者，可不用血药；瘀结稍重，可加桃核承气汤加减；其甚者，无抵当汤不可破瘀散结。临证可参病情轻重缓急予以适当考虑。此方取小柴胡汤和解少阳，调畅枢机之功，配桂枝汤调和营卫，气机表里出入的通道畅通，外邪可循道而出，随汗而解。若药轻邪重，和法、汗法难以凑效，则宜换常法，以下法方宜，重在散瘀、化瘀、破瘀，经水适来之时可随经水而解，经水适断之时可随肠腑而解。病有胸中郁闷、痞结不舒，水气郁结中焦，三焦道路不畅，可化小柴胡汤为三泻心汤类方，从调和少阳转为调畅中焦枢机，降胃气，肃肺咳。胆、三焦本属少阳，法同方不同，有异曲同工之妙。虽为治肺，重在胆、三焦的枢机调畅，借少阳枢机调畅，表里调达，通道顺畅，透血室厥阴之邪外出。

4.2邪中厥阴，经脏虚寒，肝阳虚弱，肺失肃降

病程日久，外邪直中厥阴。在阳经，“血弱气尽，凑理开，邪气因入”。在阴经，少阴为表，太阴为里，厥阴为枢。邪气的传经顺序，一般为太阴、少阴，其后厥阴。邪入厥阴，则表明太阴、少阴二经阳虚阴盛，无力抵抗外邪，表邪直入厥阴经脉。厥阴经脏虚寒的前提条件，必是太阴、少阴阳气虚衰，其根本则是少阴肾中元阳虚衰所致。肝肾二脏癸丑同源，肾阳衰惫，肝阳必危殆，上则肺阳虚衰。肝阳虚升发无力，影响肺气肃降，“左肝右肺”的平衡遭受破坏。肺肾阳虚，水失所主，水道通调失司，肺为水之上源，水液内停，化饮为痰，气无所主，宣降失常，故见咳、喘诸症。三阴经脉阳气虚衰，肝失升发，肺失肃降，为本阶段的基本病机，肝、肺、肾阳虚为病理关键。仲景《伤寒论》论述厥阴病经脏虚寒证，“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”以当归四逆汤加减温经散寒，养血通脉，下治血室之寒，本方亦有助阳生阴，行气血，通营卫，营阴阳的作用[6]；寒更甚者，“内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”可加参、附、姜、桂之品加强温化中寒的效果。治上咳、喘，“冲气即低，而反更咳胸满者，下焦冲逆之气即伏，而肺中伏匿之寒饮续出也。故去桂枝之辛而导气，加干姜、细辛之辛而入肺者，合茯苓、五味、甘草消饮驱寒，以泄满止咳也。”（尤怡《金匮要略心典》）苓甘五味姜辛汤主治“寒饮内停，咳嗽痰稀，喜唾，胸满喘逆，舌苔白滑，脉沉迟”之证，临床诊治过程中，根据肺中水饮病邪轻重，也可辅以小青龙汤散寒蠲饮、大青龙汤清热化饮；饮重停于中焦，可合苓桂术甘汤温阳化饮，健脾利湿；停于下焦，可合五苓散化气行水；饮犯心肺，则宜真武汤温阳利水更为合适。

4.3厥阴经脉阴盛，相火久郁上冲，寒热错杂相兼

厥阴寒热错杂之证，上有真热，下有真寒，中阳不足，元阳大伤，寒郁肝阳，厥阴风木之气、少阳相火郁极而发，木火之气上冲，呈现一派上热中虚下寒之证。刘渡舟老认为本证乃厥阴寒郁，相火不伸，少阴阴寒气衰，相火郁极而发，并兼有中焦脾胃虚寒之证。朱章志教授则认为厥阴病具有“肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热”的特点。

厥阴病寒热错杂之证，或肝热脾寒，或肺热脾寒，或胃热脾寒，上热下寒，寒在血室，热在上焦，寒停水饮，热逆犯肺，发为咳、喘诸症。故宜乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤清上温下，养阴温阳，调和营卫，合桂枝、麻黄、厚朴、杏子、苏子、桑白皮之属宣发表邪，降气化痰。乌梅丸证为厥阴病寒热错杂的代表方证，此证上有厥阴气火上冲热证，中有太阴脾虚，下有少阴阳衰阴盛，外有厥阴经脉虚寒，里仍可并见厥阴脏寒，见“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，手足逆冷，呕烦兼作，时烦时止，得食而烦，须臾复止。寒凝下焦则血室瘀结，上焦胸肺水饮内停，化为夙根，相火上冲，热扰胸肺，则肺热痰壅，喘息嗽满，是为本阶段的主要病机，寒热错杂、虚实相兼为病理关键。乌梅丸方中以连、柏泻肝火，当归养肝血，乌梅敛肝阴，桂、辛温肝阳（一半当归四逆汤），参、姜、椒（一半理中汤，成无己《注解伤寒论》无蜀椒）温中阳，姜、附（一半四逆汤）助元阳，人参大补元阳元气。纵观是方，实乃当归四逆汤、理中汤、四逆汤三方合一而成，三阴并治，重在厥阴，兼顾太阴、少阴，寒温并用，偏于酸收。

作者：医院中医科李巨奇

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