协和大查房盆腔包块的诊断与鉴别
盆腔包块是女性就诊最常见原因之一，多数在查体时发现盆腔的巨大包块，可发生在任何年龄段。盆腔包块是指来源于盆腔内的包块，对于女性患者通常考虑来源于女性生殖系统，如子宫、输卵管和卵巢，还可以来源于盆腔的其他脏器和组织，如膀胱、输尿管、直肠、结肠、盆腔腹膜，甚至盆腔的异位肾、腹膜后组织都有引起的可能。
盆腔包块种类繁多、鉴别诊断也是多样的，知道常见类型和其他年龄相关比较重要。通过症状及系统查体综合评估有助于明确包块起源位置及性质，通过影像学及生化检查进一步检查是很有必要的。查体时应明确盆腔包块起源、大小、活动度、硬度及有无压痛。
不同起源盆腔包块1子宫妊娠、肌瘤、肉瘤、晚期内膜或宫颈癌等。
2卵巢①功能性：卵泡、黄体、黄素化囊肿等；②良性：上皮肿瘤：黏液性/浆液囊腺瘤、成熟畸胎瘤、泡沫纤维瘤等；③恶性：上皮癌、生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、转移癌等。
3输卵管异位妊娠、卵管卵巢脓肿、卵管积水、卵管癌等。
4非生殖道消化道转移癌、尿道膀胱肿瘤、盆腔肾游离肾、肠管、腹膜癌。
5腹膜后血肿、囊肿、淋巴结、肉瘤。
盆腔包块的诊断方法对于盆腔包块性质的诊断，临床上常根据临床特点、影像学、肿瘤标志物、腹水检查等获得初步的诊断，但病理诊断仍是最终诊断。
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病史
对于盆腔包块患者应根据其年龄、月经史、既往史（手术史、盆腔炎等）、包块进展及伴随症状综合分析。既往有盆腔包块，长期无变化或增长极缓慢者，多为良性包块；既往无盆腔包块，在短期内迅速出现者，有畸形子宫合并妊娠、异位妊娠、巧克力囊肿的可能；包块在月经后缩小至消失者，为生理性囊肿；经过抗感染治疗后消失者，为炎性包块。短期内包块增长迅速，多为恶性包块，如果出现腹痛、发热等，可能为囊内出血或感染。育龄期女性出现停经后盆腔包块有或无腹痛、不规则阴道出现，首先应考虑妊娠相关如异位妊娠包块，妊娠合并卵巢黄体囊肿或扭转、破裂，妊娠滋养细胞肿瘤；包块伴腹痛、高热的包块者为急性附件炎块；有月经过少、低热、盗汗及腹痛者，可能为结核性炎块。
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临床表现
盆腔包块表现出的症状具有多样性、通常无症状，妇科查体或影像学检查发现，伴随症状患者通常表现为：腹胀、腹水、消瘦、食欲缺乏、大小便习惯改变等。
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肿瘤标志物
（1）CA：80%上皮细胞癌患者CA高于正常值。
（2）CA：是一种低聚糖类抗原，在消化道肿瘤患者中浓度升高，尤其是黏液性腺癌和透明细胞癌有较高敏感性，卵巢成熟性畸胎瘤患者也可以轻度升高。
（3）CEA在胃癌及胆管癌的临床诊断中具有较高的价值。
（4）AFP是卵巢生殖细胞肿瘤较特异的肿瘤标志物，特别是内胚窦瘤的AFP值更高。
（5）hCG：对原发性卵巢绒癌有特异性。
（6）性激素：雌激素、雄激素是性索间质肿瘤的标志物。
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超声检查
超声可清楚地显示盆腔包块的部位、大小、性质及其与邻近器官组织的关系，可对包块来源做出初步定位，还可根据肿块内部回声、边缘形态、血流情况等特点了解其内部情况，作出病变性质的判断，为临床提供较为可靠的诊断依据。MRI为恶性肿瘤风险评估指数，MRI=U×M×CA，U是通过超声评估肿瘤是否具有以下特点：多囊、实性成分、转移、腹水、双侧病变。每项评1分，0分U=0、1分U=1、2～5分U=3。未绝经M=1，绝经M=3，CA即为血浆CA（U/ml）的浓度（低危MRI＜25、中危MRI25～、高危＞）。彩色多普勒超声显示：恶性肿瘤可增加神经血管活性、其内生血管增加，因此，血流阻力及搏动指数较低。彩超联合普通超声应用已经报道以提高鉴别良恶性包块的敏感性为91%，对诊断有帮助。
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CT检查
CT价值在于评估腹膜后位和大网膜以及盆腔外的脏器（包括腹腔、胸腔，必要时头颅）是否伴有转移，但对于盆腔软组织的价值低于彩色多普勒超声和MRI。
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MRI检查
MRI能显示肿瘤各种结构及判断分期，提供肿瘤与周围正常组织间的高对比分辨率，而且在诊断盆腔软组织结构方面优于CT，现已成为盆腔的重要辅助检查手段。
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腹腔镜探查
是明确盆腔包块的金标准，因其可以直视全腹并可对可疑部位行多点活检，其局限性在于对于粘连致密的封闭、冰冻骨盆、过于巨大的肿物仍有困难，腹膜后来源的肿瘤也很难诊断。
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腹水细胞学检查
对于合并腹水患者抽取腹水送生化及瘤细胞检查、对疾病诊断及下一步治疗有一定的指导意义。
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超声/CT介导穿刺活检
对于老年人或合并症较多、患者一般生命体征差、术前评估病变广泛、粘连严重者，短期内无法耐受手术，或者手术也因肿瘤过于广泛而仅仅取活检便关腹。这些大大增加了患者的风险、痛苦和经济负担。对于类似的不适合腹腔镜探查来诊断的患者，可考虑行超声或CT介导穿刺以取得活体组织，能快速准确地获得病理学诊断，确定包块来源及性质，以便正确指导下一步治疗方案，自动活检枪经多途径穿刺活检操作安全、简便，容易掌握，快速准确，有很大临床使用价值，值得推广使用，但其缺点在于不能像腹腔镜探查那样获得准确的病理分期。
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