721卵巢巧克力囊肿郭雪箐痛经是一
佛山电台顺德广播FM90.1《医家有嘢讲》
年7月21日（周五）14:30-15:00(首播)
年7月24日（周一）06:00-06:30(重播)喜马拉雅账号：顺德碧云主持：碧云
内容：卵巢巧克力囊肿
嘉宾：医院妇科副主任、主任医师郭雪箐
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节目内容
郭雪箐供稿
卵巢巧克力囊肿，又称卵巢内膜异位囊肿，是因子宫内膜“飘洋过海”，“移民”到卵巢内引发的一种疾病，它是子宫内膜异位症中最常见的一类，与肿瘤性质的卵巢囊肿有本质的区别。子宫内膜“移民”到卵巢内后，仍受卵巢性激素的周期性影响。当月经来潮时，“侨居”卵巢内的异位内膜也会发生“月经”样出血，“经血”无法排出体外，只得潴留在卵巢内。脱落于“经血”中的异位内膜像种子一样，继续种植于卵巢内，就是如此周而复始的循环，月复一月，年复一年，潴留于卵巢内的“经血”越积越多，就形成了由小到大的囊包，医学上称为“卵巢内膜异位囊肿”，由于囊肿内的血是长期潴留的陈旧血，外观呈巧克力糊状，故又称为“卵巢巧克力囊肿”。
卵巢巧克力囊肿随着病程的延长，囊肿内积血的不断增加，囊肿体积也随之增大。当囊腔内积血过多、压力过高时，可撑破囊壁薄弱部分，发生囊肿自发性破裂，囊内流出部分积血，压力降低后，囊壁破口常可自行愈合。经过若干时间后，囊内积血再次增多、压力再次增大时，又可发生自发性破裂。囊肿破裂后流至盆腔内的积血，刺激腹膜，引起剧烈腹痛，并可造成盆腔器官的粘连。卵巢巧克力囊肿可以在没有诱因情况下自发破裂，粗暴或剧烈的性生活，尤其是经前期性生活，是常见的导致囊肿破裂的重要诱因。
较小的卵巢巧克力囊肿，通常不易发生破裂。卵巢巧克力囊肿的药物治疗效果差，难以消除巧克力囊肿，当囊肿增大到3厘米以上，自发破裂的风险开始出现，并逐渐增加，它长到一定大小，自发破裂常难以避免。因此，它的确是藏在盆腔内的“炸弹”，说不定何时会发生“爆炸”。
由于卵巢巧克力囊肿破裂流至盆腔内的是陈旧积血，并非大量新鲜出血，除腹痛外，通常不会影响生命体征，不会出现休克。有人认为，既然不会危及生命，能否采取不手术的保守治疗，使患者免受手术之苦。其实不然，保守治疗后，囊壁破口愈合了，症状消失了，但不久又有可能发生自发破裂。如此反复发作、受苦，且发作次数越多，引起的盆腔粘连越重，盆腔粘连引起的腹痛等症状，更会使她“雪上加霜”，苦不堪言。
因此确诊为卵巢巧克力囊肿，直径达到或超过4厘米者，应接受手术，清除“炸弹”爆炸的危险。此时手术多采取巧克力囊肿剥除术，从而最大限度地保留了正常的卵巢组织，传统剖腹手术或腹腔镜手术都能达到治疗目的。术后还需要使用药物巩固疗效，这对防止卵巢巧克力囊肿的复发有着重要意义。
卵巢巧克力囊肿症状
有25%患者无任何症状。
1、下腹痛和痛经：继发性痛经、进行性加重是内异症的典型症状。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时会放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现，并持续整个经期。有27~40%患者无痛经。
2、不孕：本病患者不孕率高达40%。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输。
3、月经异常：15~30%患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽。可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不全或合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。
卵巢巧克力囊肿病因学说：
异位子宫内膜来源至今尚未阐明，目前主要学说有：
1、子宫内膜种植学说
经血逆流，内膜种植。月经期，经血从宫口、阴道排出体外是顺流而下，但是有小部分经血或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流入腹腔，种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶。
2.化生内膜
浆膜上皮，化生内膜。人体在胚胎发育时期，卵巢表面上皮、腹膜、阴道直肠膈、脐部均由体腔上皮化生而来，这些组织在性腺激素、炎症、机械因素的刺激下能够转化，形成另一种组织，同样可以化生为子宫内膜。
3.良性转移
血液、淋巴良性转移。这是一种较为罕见的发病原因。出现在肺部、脑膜、心包、四肢及其他远端的子宫内膜异位症，是通过血液循环或淋巴系统将子宫内膜碎屑转移停留在某脏器或组织上而发病。
4.医源性的内膜移植
这是一种人为造成的使子宫内膜移植到某些部位，多见于剖宫产术，早期中期妊娠行刮宫术，分娩时行会阴侧切术，人工流产术等过程中。
5.免疫防御功能缺陷
随经血逆流至腹腔的子宫内膜，如同一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞及体液围歼消除，假如体内免疫功能缺陷，就会发展成为子宫内膜异位症。
6.遗传因素
子宫内膜异位症具有一定的遗传倾向和家族聚集性，有家族病史的人患此病居多。
卵巢巧克力囊肿与其他疾病的鉴别诊断
1.异位妊娠破裂或流产本病有急性腹痛、腹腔内出血体征及盆腔包块，与卵巢子宫内膜异位囊肿破裂相似。但既往无子宫内膜异位及痛经病史，有停经史。根据血、尿HCG检查及后穹隆穿刺可鉴别。
2.卵巢肿物蒂扭转既往无痛经史，发生急性腹痛后无内出血体征，腹壁压痛及反跳痛不明显，无移动性浊音。妇科检查肿块周界清楚，肿块压痛，子宫直肠窝无结节，B超可鉴别。
3.急性阑尾炎右侧卵巢子宫内膜异位囊肿破裂易与急性阑尾炎混淆。急性阑尾炎最明显的压痛点在腹壁阑尾麦氏点，且子宫直肠陷凹无结节，患者有发热，血白细胞升高，后穹隆穿刺也可辅助诊断，如为脓液，则为急性阑尾炎。
4.卵巢黄体破裂本病多发生于月经前，无痛经史，腹部压痛、反跳痛不明显，子宫直肠陷窝无结节，后穹隆穿刺液为暗红色不凝血，而非咖啡色液。
卵巢巧克力囊肿的预防
卵巢巧克力囊肿的病因尚未清楚，但与以人工流产为主的宫腔手术有着密切关系。因此，落实避孕措施，杜绝人工流产，有助于预防卵巢巧克力囊肿的发生。卵巢巧克力囊肿的治疗颇为棘手，所以，预防巧克力囊肿的发生就显得尤为重要。研究发现，卵巢巧克力囊肿的发生与早已进驻盆腔的异位子宫内膜有关。由此可见，预防卵巢巧克力囊肿的关键就在于如何避免子宫内膜异位症的发生。根据与子宫内膜异位症发病有关的“危险因素”，可从以下几方面采取
预防措施：
1、防止经血逆流及时发现并治疗引起经血潴留的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。
2、药物避孕口服药物避孕者内异症发病风险降低，与避孕药抑制排卵、促使子宫内膜萎缩有关，有高发家族史、容易带环妊娠者可选择口服避孕药。
3、尽量少做人工流产和刮宫，做好计划生育。
卵巢巧克力囊肿的诊断
⒈疼痛：70%~80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括{1}痛经：典型者为继发性，并渐进性加重；{2}非经期腹痛：慢性盆腔痛;{3}性交痛以及排便疼痛等；{4}卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。
⒉不孕：约50%的患者合并不孕。
⒊月经异常。
⒋盆腔包块。
⒌特殊部位内异症：各种症状常有周期性变化，可合并盆腔内异症的临床表现。例如⑴消化道内异症：大便次数增多或便秘﹑便血﹑排便痛等症状。⑵泌尿道内异症：尿频﹑尿痛﹑血尿及腰痛，甚至造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。⑶呼吸道内异症：经期咯血及气胸。⑷瘢痕内异症包括{1}腹壁：剖宫产等手术后切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；{2}会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。
⒍妇科检查：典型病例子宫常为后位﹑活动度差；宫骶韧带﹑直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节;可同时存在附件囊性不活动包块。
⒎CA检查：CA水平多为轻中度升高。
⒏影像学检查：超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块，内有强光点。磁共振成像（MRI）对卵巢内膜异位囊肿﹑盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断和评估有意义。
⒐其他：必要时可行其他辅助检查，如静脉肾盂造影（ⅣP）、膀胱镜、结肠镜等。
治疗方法治疗的目的是：减灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗时主要应考虑的因素为：年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛﹑不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为：手术治疗﹑药物治疗﹑介入治疗﹑以及辅助生育治疗等。
一是抓住早期治愈，二是控制子宫内膜异位症发展，三是防治愈后复发。
子宫内膜异位症的治疗方法很多，有手术治疗，西药及中药治疗。
西药治疗子宫内膜异位症：多为以假孕疗法为基础。
中医中药治疗子宫内膜异位症：具有缓解疼痛、调经助孕、改善症状等显著疗效，同时通过对内分泌、血液流变学、生殖、前列腺素合成于代谢及免疫等方面进行调节，改善生殖系统的功能，以达到提高受孕率的目的。
手术治疗治疗子宫内膜异位症：在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物效果不明显。较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。可采用在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。手术方法有多种，具体根据患者的具体病情。
子宫内膜异位囊肿手术治疗·手术目的：去除病灶；恢复解剖。术式分为保守性手术﹑半根治手术以及根治性手术。·手术种类及选择原则：
保守性手术：保留患者的生育功能，手术尽量去除肉眼可见的病灶，剔除卵巢内异症囊肿以及分离粘连，适合年轻或需要保留生育功能者。
半根治性手术：切除子宫和病灶，但保留卵巢，主要适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能者。
根治性手术：切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶。适合年龄较大﹑无生育要求﹑症状重或者多种治疗无效者。
子宫内膜异位囊肿药物治疗治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。
选择原则：①应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；②尚无标准化方案；③各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物时要考虑药物的副作用；④还要考虑患者的意愿以及经济能力。
可供选择的药物主要分为：口服避孕药﹑高效孕激素﹑雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。常用的药物治疗方案﹑作用机制以及副作用如下：
口服避孕药:连续或周期用药，共6个月，可抑制排卵，副作用较少，有消化道症状或肝功能异常等。
安宫黄体酮：每天20~30mg，分2~3次口服，连用6个月，可引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要是突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。
达那唑：每天~mg，分2~3次口服，共6个月。达那唑是一种雄激素类衍生物，可抑制月经中期黄体生成素（LH）峰从而抑制排卵；还可抑制参与类固醇合成的多种酶并增加血液中游离睾酮的水平。副作用主要是男性化表现，如毛发增多、情绪改变、声音变粗，此外，还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。
孕三烯酮：口服2.5mg,2~3次/周，共6个月。孕烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物，可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素作用，基本同达那唑，但较轻。
GnRH-a:根据不同制剂分为皮下注射和肌肉注射，每月1次，共用3~6个月。
GnRH-a可下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失。
·GnRH-a+反向添加方案（Add-back）：理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”，不同组织对雌激素的敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围（雌二醇水平在30~40pg/ml之间），既不影响治疗效果又可减轻副作用，延长治疗时间。
·Add-back方案：
雌孕激素联合方案：每日结合雌激素（CEE，倍美力）0.3~0.mg+安宫黄体酮（MPA)2~4mg。
替勃龙（利维爱）：每日1.25mg。
Add-back注意事项：应用GnRH-a3个月以上，多主张应用Add-back。根据症状的严重程度，也可从用药第2个月开始；治疗剂量应个体化，有条件应监测雌激素水平。
痛经的治疗
治疗原则：①合并不孕以及结节或者附件包块者，首选手术治疗；②无合并不孕以及无附件包块者，首选药物治疗；③药物无效可考虑手术治疗。
治疗方法：手术治疗：根据患者的具体情况选择保守性手术﹑半根治性手术或根治性手术。
不孕的治疗
治疗原则：①全面的不孕检查，排除其他不孕因素；②单纯药物治疗无效；③腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期；④年轻的轻中度内异症者，术后期待自然受孕半年，并给予生育指导；⑤有高危因素者（年龄35岁以上，卵管粘连，功能评分低，不孕时间超过3年，尤其是原发不孕者，中重度内异症，盆腔粘连，病灶切除不彻底者），应积极采用辅助生殖技术助孕。
辅助生育技术：控制性超促排卵/人工授精（COH/IUI），体外授精-胚胎移植（ⅣF-ET），根据患者的具体情况选择。
·IUI:
COH/IUI指征：轻度或中度内异症；轻度男性因素（轻度少弱精等）；宫颈因素以及不明原因不孕。
IUI成功率与疗程：单周期妊娠率约为15%，如3~4个疗程仍不成功，则调整助孕方式。
·ⅣF-ET:
ⅣF-ET指征：重度内异症，其他方法失败者（包括自然受孕﹑诱导排卵﹑人工授精﹑手术治疗后）；病程长﹑高龄不孕患者。
ⅣF-ET助孕前GnRH-a治疗：建议在ⅣF-ET前使用GnRH-a预处理2~6个月，有助于提高助孕成功率。用药长短依据患者内异症严重程度﹑卵巢储备进行调整。
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