国家医保待遇清单落地支付划定最高限额,6

日前，国家医保局会同财政部发文，

将逐步建立健全医疗保障待遇清单制度，

同时发布国家医疗保障待遇清单

（年版）。

医疗保障待遇清单包含

基本制度、基本政策

以及医保基金支付的项目

和标准、不予支付的范围。

三大基本制度

在基本制度方面，包括基本医疗保险制度、补充医疗保险制度和医疗救助制度。

一

基本医疗保险制度

01

职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）：为职工提供基本医疗保障的制度安排。

02

城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障的制度安排。

二

补充医疗保险制度

01

城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

02

职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

01

公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

三

医疗救助制度

01

对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。

02

对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

三大基本政策

基本政策主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。

参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。

职工医保覆盖所有用人单位职工，居民医保覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民，医疗救助资助覆盖特困人员、低保对象、返贫致贫人口等困难群众。

筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。

在筹资渠道上，职工医保由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，居民医保由个人缴费和政府补助相结合，医疗救助通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等渠道筹资。

缴费基数上，职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。

职工医保的单位缴费率是职工工资总额的6%左右，职工缴费率是本人工资收入的2%。

待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。

各地因地制宜，在国家规定范围内制定住院和门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。

在住院待遇支付政策上，职工医保的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的10%，大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%。

对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右，大病保险支付比例不低于60%。

职工医保叠加职工大额医疗费用补助、居民医保叠加大病保险的最高支付限额原则上达到当地职工年平均工资和居民人均可支配收入的6倍左右。

在门诊待遇支付政策上，普通门诊对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，居民医保门诊统筹支付比例不低于50%。

高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。

恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等，可参照住院管理和支付。

6类项目不予支付

支付范围包括以准入法和排除法确定的药品医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。

基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。

补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

不予支付的范围包括基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。

具体包括：

01

应当从工伤保险基金中支付的。

02

应当由第三人负担的。

03

应当由公共卫生负担的。

04

在境外就医的。

05

体育健身、养生保健消费、健康体检。

06

国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

内容来自国家医保局网站。

编辑韩业清

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