黄体囊肿破裂并不简单

◎作者易春荣

黄体囊肿破裂引起腹腔积血是育龄妇女常见病，应及时识别和处理，延误诊断可导致患者生育能力降低或丧失，腹腔内出血可危及患者生命。自发性腹腔积血可在多种妇科急诊事件中出现，比如，异位妊娠、黄体囊肿破裂、子宫破裂、输卵管积液破裂等，以异位妊娠和黄体囊肿破裂最为常见。

多种影像学检查对妇科盆腔疼痛的诊断有重要作用。超声成像技术是初始评估的首选，用来证实或排除腹腔积液的存在，但对出血来源的识别具有局限性。对比增强计算机断层扫描（CT）对于出血来源的判定较超声更有优势。早期诊断对保留患者生殖功能，挽救病人的生命是必要的。

案例

患者，女，16岁，突发腹痛，持续六小时就诊。末次月经的第18天。患者无既往疾病或手术史。查体：心动过速（脉率次/分），呼吸急促（呼吸频率22次/分）、高热（37.8℃）有腹胀，明显的板状腹。血压（BP）（85/60mmHg），意识清醒。妇科检查排外外生殖器异常。

实验室检查：轻度白细胞增多，C反应蛋白（CRP）轻度升高（mg/L），（血红蛋白10g/dl），血清β-HCG（4IU/L）。

经腹超声检查：子宫直肠窝见中等量的游离积液，右附件区见一壁有滋生血管的囊性包块（图1）。

图1（a）右附件区见一壁见彩色多普勒血流信号的囊肿（b）子宫直肠窝见游离液体（c）脾周见游离液体（d）右下腹髂窝部位高频线阵探头探查未见阑尾炎征象。

平扫CT扫描：（图2）显示肝、脾周围与子宫直肠窝延续的一个圆形低密度影。液体呈逐渐增加的衰减值（60-65HU），这提示为腹腔积血的存在。

动态CT扫描显示增强壁增厚、囊肿，如黄体囊肿。动脉期呈云状的囊肿外渗，提示活动性出血的存在（图3）。CT排除腹腔内子宫、左附件等病变。

图2CT平扫（ab）从上腹部到盆腔增强的高密度影（60-65HU）证实血液成分的存在。（b）低密度囊肿出现在右附件区。

图3动态增强CT扫描：（a）箭头指示活动性出血病灶。动态CT扫描证实存在弥漫性出血。

经补液患者血流动力学稳定后，行急诊腹腔镜手术，证实黄体破裂出血是腹腔积血的原因。

小结

非妊娠期，功能性黄体在卵巢周期的黄体期发展，白体期退化。作为一个壁多血管结构，黄体易出血，出血通常是在囊壁内，但有一定的自限性。卵巢黄体囊肿破裂常发生在育龄妇女，合并活动性腹腔出血是其较少见的并发症。

黄体囊肿破裂的诊断基于月经史（患者一般是卵巢周期的黄体期），临床表现和实验室检查。实验室指标往往表现出贫血，CRP增高，轻度白细胞增多。而临床症状体征常与胃肠道疾病类似，且临床症状的范围跨度大，无特异性，从无明显症状到严重的腹膜刺激征，与急性阑尾炎等诸多胃肠道疾病相似的临床表现。血清β-hCG测定是必要的，因黄体破裂出血与异位妊娠破裂临床表现类似。若黄体破裂患者收缩压＞90mmHg，血红蛋白值经4-6小时监控保持稳定，即血流动力学稳定者，可行保守期待治疗。血流动力学不稳定患者，与异位妊娠破裂血流动力学不稳定患者一样，需行急诊外科手术治疗。

月经黄体囊肿可以破裂，需注意的是妊娠黄体囊肿也可能破裂。对于诊断前哨的超声医生来说，对少见的宫内妊娠合并黄体囊肿破裂情形，应有清晰的认识。特别是在不明部位妊娠（Pregnancyofunknownlocation，PUL）阶段，宫内未见妊娠囊，附件区也未见明确包块时，不要轻易就给个“宫外孕破裂可能”的诊断提示。如果接下来临床“据单行事”就按“宫外孕破裂”处理，术中双侧输卵管完好，找不到宫外孕包块，术后一两天“宫外孕”长回了宫内。这坑深啊。不要与宫外孕沾点边，就急诊急诊的。以目前的认知，早期的宫外孕在超声未见明确附件包块情况下，只要患者血流动力学稳定，超声检查结合血清β-hCG测定复查，系列评估是必要的。并非所有的宫外孕超声都能一次搞掂。超声特别是经阴道超声和血清β-hCG测定，是早孕期问题诊断的两板斧。

黄体囊肿破裂并不简单。

参考文献

[1]A.PotterandC.Chandrasekhar,“USandCTevaluationofacutepelvicpainofgynecologicorigininnonpregnantpremenopaus”Radiographics,vol.28,no.6,pp.–,.

[2]O.Roche,N.Chavan,J.Aquilina,andA.Rockall“Radiologicalappearancesofgynaecologicalemergencies,”InsightsintoImaging,vol.3,no.3,–,.

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