生殖系统第八章病理妊娠考试难点及重点知识

　　病理妊娠（大纲） 　　1.流产 　　2.早产 　　3.过期妊娠 　　4.异位妊娠 　　5.妊娠期高血压疾病 　　6.妊娠剧吐 　　7.胎盘早剥 　　8.前置胎盘 　　9.双胎妊娠 　　10.巨大胎儿 　　11.胎儿生长受限 　　12.死胎 　　13.胎膜早破 　　14.胎儿窘迫

　　病理妊娠（调整后） 　　

　　10.妊娠剧吐 　　11.双胎妊娠 　　12.巨大胎儿 　　13.胎儿生长受限 　　14.死胎

　　流产 　　 　　

　　妊娠不足28周、胎儿体重不足g而终止称流产。 　　

　　胚胎着床后31%发生自然流产，早期流产占80%以上。

　　 　　■基本类型： 　　√先兆流产 　　√难免流产 　　√不全流产 　　√完全流产 　　■特殊类型： 　　√稽留流产 　　√流产合并感染 　　√复发性流产 　　

　　 　　1.先兆流产 　　 　　诊断要点： 　　出血少； 　　腹痛轻或无； 　　宫口未开、胎膜未破； 　　子宫大小与停经周数相符。

　　处置原则： 　　·希望继续妊娠者——保胎。 　　①卧床休息、减少刺激、禁止性生活； 　　②肌注黄体酮10～20mg，口服VE； 　　③甲状腺功能减退者，可口服小剂量甲状腺片。 　　·不希望继续妊娠者——人工流产或引产。 　　注意：避免不必要的保胎！及时B超、行血β-hCG动态监测，了解胚胎发育状况。 　　①经治疗2周，症状不见好转或反而加重，提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产。 　　②B超示胚胎发育不良，β-hCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。

　　2.难免流产 　　 　　诊断要点： 　　出血增多； 　　腹痛加剧、阵发性； 　　宫颈口已开，可见胎囊堵塞于宫颈口内； 　　子宫大小与停经周数相符或略小。

　　处置原则： 　　一旦确诊，尽早清宫 　　①早期流产：及时清宫、刮出物送病理； 　　②晚期流产：静点缩宫素，促进妊娠物排出。检查排出物，必要时刮宫。 　　

　　3.不全流产 　　 　　诊断要点： 　　子宫出血持续不止，可因流血过多而致休克； 　　腹痛减轻； 　　宫颈口扩张，可见部分妊娠物嵌顿于宫口； 　　子宫小于停经周数。 　　处置原则： 　　一经确诊，立即清宫！ 　　给予抗生素预防感染。 　　术中可使用宫缩剂减少出血利于操作； 　　有休克者，应输血输液纠正休克；

　　4.完全流产 　　诊断要点： 　　有流产病史； 　　阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失； 　　检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小； 　　超声示宫腔内无组织物残留。 　　处置原则： 　　完全流产一般不需刮宫。 　　

　　5.稽留流产 　　定义： 　　指胚胎或胎儿已死亡，滞留在宫腔内未能及时自然排出。 　　诊断要点： 　　可有先兆流产的表现，出血时有时无； 　　子宫不再长大反而缩小，早孕反应消失； 　　宫颈口未开； 　　子宫较停经周数小，质地不软。 　　 　　病理特点： 　　①胎盘组织机化与子宫粘连，不易剥离，清宫时容易出血； 　　②死胎愈久，胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环，引起凝血功能障碍的可能性越大； 　　③因雌激素不足，子宫收缩力降低，也容易出血； 　　④死胎稽留于宫腔内，容易招致感染。

　　处置原则： 　　（1）术前化验： 　　①必做出血及凝血功能检查 　　——若凝血功能障碍，应纠正后再行处理； 　　②血常规； 　　③做好输血准备：血型、备血。 　　凝血功能异常——先纠正、再手术。

　　（2）凝血功能正常者——术前准备： 　　①口服炔雌醇1mg，每日2次，3～5天——以提高子宫对缩宫素的敏感性； 　　②＜12周者，行刮宫术； 　　③≥12周者，静脉点滴缩宫素引产、米非司酮加米索前列醇引产。 　　稽留流产和死胎 　　出血风险吓死人 　　清宫之前须谨慎 　　先查凝血保无虞 　　乙烯雌酚给三天 　　～原创～

　　6.复发性流产（习惯性流产） 　　定义：指同一性伴侣连续流产≥3次。 　　诊断要点： 　　每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同。 　　原因： 　　早期复发性流产——常为黄体功能不足、染色体异常、免疫功能异常、甲状腺功能低下等； 　　晚期复发性流产——常为宫颈内口松弛、子宫畸形等。

　　处理原则： 　　（1）本次流产的治疗： 　　——依流产的类型给予相应的处理； 　　（2）针对复发性流产的治疗： 　　——寻找病因　保胎治疗　对因处理。 　　若为宫颈功能不全，应在孕12～14周行宫颈环扎术，术后定期随诊，提前住院，待分娩发动前拆除缝线。

　　7.流产合并感染 　　诱因： 　　

　　诊断要点： 　　感染征象（臭味、WBC↑、发热）

　　处置原则：——先控制感染，再彻底清宫！ 　　（1）流血不多：先控制感染，再清宫； 　　（2）流血较多： 　　①可用卵圆钳钳夹大块妊娠物，以减少出血。但严禁全面搔刮宫腔，以防感染扩散； 　　②待感染控制后，再行彻底清宫。 　　⊙整合：流产临床分类 　　

　　 　　病史+妇科检查，多可确诊，少数病例需要辅助检查。 　　①B超：最具有实用性！ 　　可辅助诊断流产类型及流产的鉴别诊断。 　　②妊娠试验：尿妊娠试验，可用于鉴别诊断； 　　连续测定血β-hCG，若48h增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。 　　③孕激素测定：测定血孕酮水平，能协助判断先兆流产预后。

类型

先兆流产

难免流产

不全流产

完全流产

流血

少

增多

多

少→无

腹痛

轻

加重

减轻

无

组织排出

无

无

常有（部分）

有（完全）

宫口

闭

扩张

扩张或组织堵塞

闭

子宫大小

与孕周相符

与孕周相符或略小

小于孕周

正常或略大

B超

胚胎存活

胚胎死亡

残留组织

正常宫腔

hCG

+滴度高

+滴度低

+滴度低

–/+滴度低

处理

可保胎

尽早刮宫

立即刮宫

不必处理

　　 　　1.病因：早期流产最常见的原因——染色体异常； 　　晚期流产最常见的原因——子宫异常。 　　2.临床表现：停经、腹痛、阴道流血。 　　3.类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、 　　稽留流产、流产感染、复发性流产。 　　4.诊断：血、尿hCG（+）、B超。 　　5.处理：先兆流产——保胎； 　　其它——清宫； 　　稽留流产——先查凝血、给雌激素，再清宫。 　　流产感染——先控制感染，再彻底清宫。

　　发生于晚期的复发性流产常见原因不包括 　　A.胚胎染色体异常 　　B.宫颈内口松弛 　　C.子宫畸形 　　D.子宫发育不良 　　E.子宫肌瘤

『正确答案』A『答案解析』胚胎=“种子”是早期流产最常见原因。

　　先兆流产与难免流产的主要鉴别要点是 　　A.出血时间长短 　　B.下腹痛的程度 　　C.早孕反应是否存在 　　D.宫口开大与否 　　E.妊娠试验阳性

『正确答案』D『答案解析』先兆流产与难免流产的主要鉴别要点是宫口开大与否。宫口开始难免流产，不开为先兆流产。

　　（1～3题共用题干） 　　女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约孕50+天大，软，双附件正常。 　　1.最可能的诊断是 　　A.子宫肌瘤 　　B.慢性盆腔炎 　　C.先兆流产 　　D.功能失调性月经紊乱 　　E.子宫腺肌病

『正确答案』C『答案解析』患者停经，流血，子宫大小一致，宫口未开，考虑先兆流产。

　　2.为决定是否继续妊娠，最有价值的辅助检查是 　　A.检测血清甲胎蛋白 　　B.尿妊娠试验 　　C.检测血清雌三醇值 　　D.B超检查 　　E.检测血清雌二醇值

『正确答案』D『答案解析』首先看胚胎是否存活，最有价值辅助检查，做B超检查。

　　3.最佳治疗方案是 　　A.诊断性刮宫 　　B.药物人工周期治疗 　　C.抗感染治疗 　　D.保胎治疗 　　E.手术切除子宫

『正确答案』D『答案解析』先兆流产，宫口未开，可以保胎治疗。

　　异位妊娠 　　 　　受精卵在宫腔以外着床，称异位妊娠。 　　是妇产科常见的急腹症，发病率约2%～3%。 　　

　　 　　·输卵管妊娠95%最常见 　　---壶腹部妊娠78%最最常见 　　---其次为峡部、伞部，间质部较少见 　　 　　·其它部位妊娠5% 　　---卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠…

　　 　　·输卵管炎症：导致管腔粘连狭窄——主要病因 　　·输卵管妊娠史或手术史：女扎 　　·输卵管发育不良或功能异常：输卵管过长等 　　·辅助生殖技术：助孕技术 　　·避孕失败 　　·其他：子宫肌瘤压迫输卵管、子宫内膜异位等

　　 　　◇结局： 　　 　　

　　（3）胚胎停止发育并吸收 　　（4）陈旧性宫外孕 　　（5）继发性腹腔妊娠

　　◇子宫变化 　　注意：输卵管妊娠和正常妊娠一样，是怀孕…… 　　◎合体滋养细胞产生hCG维持黄体生长（卵巢上有妊娠黄体） 　　◎子宫增大变软（但小于妊娠周数） 　　◎子宫内膜出现蜕膜反应（或流或破时，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血，可排出三角形蜕膜管型） 　　◎血hCG低（或流或破时，迅速下降） 　　◎内膜反应的多样性（增生、分泌、A-S反应） 　　

　　（3）孕酮 　　（4）阴道后穹隆穿刺 　　（5）腹腔镜 　　（6）诊断性刮宫 　　

　　B超（阴道B超） 　　与hCG结合更有意义——血hCG≥IU/L时，若未见宫内妊娠囊，高度怀疑异位妊娠。 　　宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动——可确诊异位妊娠。

　　阴道后穹隆穿刺： 　　√急腹症，内出血时——最简单可靠的诊断方法。 　　√穿刺阳性，且抽出不凝血液　说明有血腹症存在　做手术！ 　　√穿刺阴性　不能否定输卵管妊娠存在。 　　 　　后穹隆穿刺——有肛门坠胀时的选择！

　　腹腔镜 　　“金标准？” 　　·腹腔镜检查不再是异位妊娠诊断的“金标准” 　　（因为：有3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊，也可能因输卵管扩张和颜色改变而误诊为异位妊娠。） 　　·目前很少将腹腔镜作为检查的手段，而更多作为手术治疗。 　　

　　子宫内膜病理检查（诊断性刮宫）： 　　适用于：阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。 　　将宫腔排出物或刮出物作病理检查： 　　若为：宫内妊娠　可见到绒毛； 　　若为：异位妊娠　则仅见蜕膜，不见绒毛。 　　

　　手术为主，保守为辅助 　　

　　输卵管妊娠最常见的着床部位为 　　A.伞部 　　B.峡部 　　C.壶腹部 　　D.间质部 　　E.峡部和间质部交界处

『正确答案』C『答案解析』输卵管妊娠的发生部位，壶腹部妊娠占78%最最常见，其次为峡部、伞部，间质部较少见。

　　输卵管壶腹部妊娠其多见的结果为 　　A.输卵管妊娠流产 　　B.输卵管妊娠破裂 　　C.胚胎可发育至3个月以上 　　D.输卵管妊娠中最危险的一种 　　E.胚胎死亡吸收

『正确答案』A『答案解析』壶腹部妊娠结果多为流产，峡部多为破裂。胚胎不会超过12周，间质部妊娠最危险。.胚胎死亡吸收少见

　　输卵管妊娠应立即手术的治疗是 　　A.阴道持续出血 　　B.休克 　　C.后穹隆穿刺抽出血液 　　D.妊娠试验阳性 　　E.一侧附件扪及包块

『正确答案』B『答案解析』异位妊娠时，若出现休克征象，应在积极纠正休克的同时立即手术，如不紧急手术的话，仍有腹腔内出血，则休克难以纠正。

　　关于输卵管妊娠的诊断哪项是错误的 　　A.有时没有停经史诊断仍可成立 　　B.后穹隆穿刺抽不出血液可排除异位妊娠 　　C.阴道有蜕膜管型排出有助诊断 　　D.输卵管妊娠破裂常有晕厥与休克 　　E.盆腔检查时宫颈可有举痛 　　

『正确答案』B『答案解析』答案选B。只有在输卵管妊娠破裂出血的情况下后穹隆穿刺可抽出不凝血，如果卵管妊娠没有破裂时抽不出血液。所以并不能根据这个来排除异位妊娠当输卵管妊娠破裂，部分患者由于腹腔内急性出血常有晕厥与休克；盆腔检查宫颈举痛明显。

　　 　　女，27岁。G2P0，平时月经规律，停经40天，右下腹剧痛4小时伴头晕、肛门坠胀感。查体：血压90/60mmHg，面色苍白，痛苦面容，腹部轻度肌紧张，压痛，反跳痛，尤以右下腹为著，移动性浊音（+），妇检宫颈举动，子宫稍大，右附件区可及不规则包块4cm×3cm×3cm，压痛，尿hCG（+），血红蛋白g。 　　1.可能的诊断是 　　A.卵巢囊肿蒂扭转 　　B.卵巢囊肿破裂 　　C.黄体囊肿破裂 　　D.子宫内膜异位囊肿破裂 　　E.输卵管妊娠破裂

『正确答案』E『答案解析』患者停经，宫颈举痛，HCG阳性，首先考虑是妊娠，右下腹剧痛，移动性浊音阳性，考虑是异位妊娠破裂，最佳答案是输卵管妊娠破裂。

　　2.简单可靠的诊断方法是 　　A.血hCG测定 　　B.B超检查 　　C.后穹隆穿刺 　　D.腹腔镜检查 　　E.诊断刮宫

『正确答案』C『答案解析』阴道后穹隆穿刺：最简单可靠的诊断方法。抽出不凝血液，说明有血腹症存在。

　　3.下述何种处理方法最为适宜 　　A.中药治疗 　　B.全身应用甲氨蝶呤 　　C.局部应用甲氨蝶呤 　　D.严密观察 　　E.急诊手术

『正确答案』E『答案解析』患者腹腔内有出血征象，有腹膜刺激征，首先手术治疗。

　　早产 　　 　　早产是指妊娠满28周至不足37周（～日）间分娩者。早产占分娩总数的5%～15%。 　　此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为～g，各器官发育尚不够健全，存活率低下。 　　

　　 　　1.自发性早产 　　2.胎膜早破早产 　　3.治疗性早产 　　

　　---自发性早产--- 　　发生机制： 　　①宫腔过度扩张如：双胎、羊水过多等； 　　②母胎应激反应如：前置胎盘 　　③宫内感染 　　---胎膜早破早产--- 　　高危因素： 　　·PPROM史、未足月胎膜早破史 　　·体重指数＜19.8、营养不良、吸烟、 　　·宫颈机能不全、可导致：晚期流产、早破、早产 　　·子宫畸形（如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等）、 　　·细菌性阴道病、宫内感染、可导致：早破、早产 　　·子宫过度膨胀、如：双胎、巨大儿、羊水过多 　　·辅助生殖技术受孕等…

　　下列不是早产的高危因素的是 　　A.既往有早产史 　　B.免疫因素 　　C.羊水过少 　　D.前置胎盘 　　E.每日吸烟超过10支

『正确答案』C

　　 　　→出现子宫收缩最初为不规则宫缩，以后可发展为规律宫缩，宫颈管逐渐消退、扩张。 　　→伴有少许阴道流血或血性分泌物。 　　→其过程与足月临产相似，发生胎膜早破较足月临产多。 　　

　　 　　有规则或不规则宫缩，伴有宫颈管进行性缩短→先兆早产 　　

　　 　　☆原则： 　　

　　☆期待疗法： 　　1.左侧卧位，减少自发性宫缩，改善胎盘功能 　　↓ 　　2.抑制宫缩 　　3.抗生素防治感染 　　4.促肺成熟治疗 　　↓ 　　5.终止早产治疗的指征 　　6.产时处理与分娩方式 　　2.抑制宫缩 　　（1）利托君 　　（2）25%硫酸镁 　　（3）阿托西班 　　（4）硝苯地平 　　（5）吲哚美辛

　　---利托君--- 　　◇作用机制：β-肾上腺素能受体的激动剂 　　◇禁忌症：合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。 　　◇给药方法：先静脉滴注（mg加于mlGS中，起始5滴/分，最大量至35滴/分），待宫缩抑制后持续滴注12h，停滴前30min改为口服（10mg每4～6h一次）。 　　◇用药期间需密切：监测生命体征、血钾、肝功能和血糖： 　　①患者心率＞次/分，应减滴数； 　　②心率＞次/分，应停药； 　　③出现胸痛，应立即停药并行心电监护。 　　 　　

　　---硫酸镁--- 　　◇作用机制：拮抗钙离子对子宫收缩的活性。 　　◇不良反应：长时间大剂量使用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙。 　　◇用法：硫酸镁4～5g静脉注射或快速滴注，随后缓慢滴注12小时，一般用药不超过48小时。 　　◇治疗收益：硫酸镁可以降低妊娠32周前早产儿的脑瘫风险和严重程度，推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂。 　　---硝苯地平--- 　　◇作用机制：钙通道拮抗剂。 　　◇用法：起始剂量为20mg，然后每次10～20mg，每日3～4次，根据宫缩情况调整。 　　◇用药期间应密切：注意孕妇心率及血压变化。 　　◇注意：已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。

　　---吲哚美辛--- 　　◇作用机制：前列腺素合成酶抑制剂。 　　◇注意：仅在孕32周前短期（1周内）选用 　　◇不良反应： 　　大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭——导致肺动脉高压； 　　收缩肾血管、抑制胎尿形成——导致胎儿肾功能受损、羊水减少的严重副作用。 　　◇用药监测：需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。 　　---阿托西班--- 　　◇作用机制：缩宫素受体阻断剂，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩。 　　◇用法：起始剂量为6.75mg静脉滴注射1分钟； 　　继之18mg/h滴注，维持3小时； 　　接着6mg/h缓慢滴注，持续45小时。 　　◇特点：其副作用轻微，无明确禁忌证。 　　

　　3.抗生素防治感染 　　适用于： 　　①阴道分泌物培养B族链球菌阳性； 　　②羊水感染指标阳性； 　　③胎膜早破者——必须预防性使用。 　　4.促肺成熟治疗 　　▲意义：预防新生儿呼吸窘迫综合征。 　　▲指征：妊娠＜35周、1周内有可能分娩的孕妇。 　　▲药物： 　　①地塞米松注射液：6mg肌内注射，q12h，共4次； 　　②倍他米松注射液：12mg肌内注射，24小时后再重复一次。 　　▲注意：如果用药后超过2周，仍存在＜34周早产可能者，可重复一个疗程。

　　5.终止早产治疗的指征： 　　

　　6.产时处理与分娩方式： 　　①转运早产儿尤其是＜32孕周的早产儿，有条件时应提早转运到有医院（宫内转运）分娩。 　　②经阴道分娩的产程处理： 　　→慎用吗啡、哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物； 　　→第二产程可做会阴后-侧切开，预防早产儿颅内出血。 　　③延迟断脐早产儿应延长至分娩60秒后断脐，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率。

　　 　　1.加强产前保健系统 　　2.几种特殊预防措施 　　（1）宫颈环扎术 　　（2）孕酮制剂 　　（3）子宫颈托

　　 　　1.阴道超声检查——测宫颈长度 　　→妊娠24周前宫颈长度＜25mm 　　→宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短 　　→尤其对宫颈长度＜15mm和＞30mm的阳性和阴性预测价值更大。 　　2.宫颈分泌物生化检测 　　检测项目包括：胎儿纤连蛋白（fFN）、 　　磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1、 　　胎盘α微球蛋白1 　　适用于：超声检测宫颈长度在20～30mm之间，对早产的预测价值还不确定，可进一步做宫颈分泌物的生化指标检测，以提高预测的准确性。 　　其中fFN的阴性预测价值更大。 　　

　　关于早产的叙述，以下哪项正确 　　A.早产的临产与足月妊娠的临床诊断标准不同 　　B.一旦诊断早产，均应及时给予抑制宫缩药物 　　C.卧床休息对治疗早产无帮助 　　D.早产与新生儿呼吸窘迫综合征无关系 　　E.胎儿娩出后尽早断脐是错误的

『正确答案』E『答案解析』早产其过程与足月临产相似但不同，发生胎膜早破较足月临产多；卧床休息，左侧卧位可以减少自发性宫缩频率，增加子宫血流量，增加胎盘对氧、营养和代谢物质的交换；早产儿可以增加新生儿患呼吸窘迫综合征几率；主张延迟断脐，所以选E是对的。

　　初产妇，27岁。妊娠32周，阴道少量流血及规律腹痛2小时。肛门检查：宫颈管消失，宫口开大1.5cm。 　　1.该患者最可能的诊断是 　　A.早产临产 　　B.胎盘早剥 　　C.前置胎盘 　　D.晚期流产 　　E.先兆临产

『正确答案』A『答案解析』根据题干给出，不满37周，宫颈管消失，有规律腹痛，考虑早产。

　　2.该患者不恰当的处理措施是 　　A.静脉滴注硫酸镁 　　B.使用缩宫素引产 　　C.使用少量镇静剂 　　D.口服沙丁胺醇 　　E.左侧卧位

『正确答案』B『答案解析』因为是早产，尽可能的要保胎延迟分娩，所以选的是B。

　　3.为促使胎儿肺成熟，应给予 　　A.5%葡萄糖 　　B.三磷酸腺苷 　　C.地塞米松 　　D.硝苯地平 　　E.辅酶A

『正确答案』C『答案解析』促肺成熟选的是地塞米松治疗。

　　胎膜早破 　　 　　临产前——胎膜自然破裂称为胎膜早破（PROM）。 　　分类： 　　◇妊娠≥37周发生——称足月胎膜早破； 　　◇妊娠＜37周发生——称未足月胎膜早破（PPROM）。 　　影响： 　　→PPROM是早产的主要原因之一 　　→PROM时孕周越小，围产儿预后越差。 　　

　　 　　1.对母体影响 　　①感染； 　　②胎盘早剥； 　　③产后出血。 　　2.对胎儿影响 　　①胎儿窘迫：脐带受压、脐带脱垂 　　②早产：PPROM是早产的主要原因之一。 　　③感染：并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎，严重者发生败血症、颅内感染等； 　　④胎肺发育不良 　　⑤胎儿受压：胎儿铲形手、弓形腿、扁平鼻及肢体粘连。

　　 　　1.胎膜早破的诊断 　　2.绒毛膜羊膜炎的诊断

　　1.胎膜早破的诊断 　　（1）临床表现：孕妇主诉阴道流液或外阴湿润等。 　　（2）辅助检查： 　　1）窥阴器检查：见液体自宫颈口内流出或后穹隆有液池形成。 　　2）超声检查：发现羊水量较破膜前减少。 　　3）阴道液pH测定：阴道液pH6.5时支持胎膜早破的诊断。 　　4）阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊齿植物状结晶。 　　5）宫颈阴道液生化检查

　　5）宫颈阴道液生化检查： 　　①胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP－1）检测 　　②可溶性细胞间黏附分子－1（sICAM－1）检测 　　③胎盘α微球蛋白－1（PAMG－1）测定 　　——以上生化指标检测诊断PROM均具有较高的敏感性及特异性，且不受精液、尿液、血液或阴道感染的影响。 　　

　　2.绒毛膜羊膜炎的诊断 　　出现下述任何一项表现，应考虑有绒毛膜羊膜炎： 　　①母体心动过速≥次/分。 　　②胎儿心动过速≥次/分。 　　③母体发热≥38℃。 　　④子宫激惹、羊水恶臭。 　　⑤母体白细胞计数≥15×/L、中性粒细胞≥90%。

　　 　　1.足月胎膜早破——是临产的征兆——入院待产 　　◇破膜超过12小时应预防性应用抗生素 　　◇尽量避免频繁阴道检查。 　　◇若无明确剖宫产指征，宜在破膜后2～12小时内积极引产。 　　①妊娠＜24周：应终止妊娠，建议引产； 　　②妊娠24～33+6周：若无母胎禁忌证，可给予促胎肺成熟治疗，期待至34周以后； 　　③妊娠＞34周：继续期待增加母儿感染的风险，风险＞收益，应考虑终止妊娠。” 　　2.未足月胎膜早破——核实孕周 　　

　　◇期待疗法：24～33+6周，不伴感染 　　1）一般处理　保持外阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查 　　2）促胎肺成熟　妊娠＜34周者应给予地塞米松肌内注射 　　3）预防感染　应及时预防性应用抗生素（青霉素类、大环内酯类） 　　4）抑制宫缩　妊娠＜34周者，建议给予宫缩抑制剂48小时 　　5）胎儿神经系统的保护　妊娠＜32周前早产风险者，给予硫酸镁静脉滴注，预防早产儿脑瘫的发生。 　　

　　初孕妇，26岁。妊娠38周，阴道流液4小时，无阵发性腹痛。体温36.8℃，腹部无压痛，胎心率次/分，胎儿大小与实际孕周相符。血WBC10×/L。该患者最恰当的处理措施是 　　A.期待疗法 　　B.观察12小时，如仍未临产行剖宫产 　　C.立即行剖宫产术 　　D.不予处理，等待自然分娩 　　E.破膜后2～12小时内积极引产

『正确答案』E

　　胎膜早破的剖宫产指征不包括 　　A.肩先露 　　B.明显头盆不称 　　C.母体体温38.5℃，阴道分泌物有臭味 　　D.胎儿心率次/分 　　E.胎心监护出现频繁晚期减速

『正确答案』D

　　过期妊娠 　　 　　平时月经周期规则，妊娠≥42周（日）尚未分娩称为过期妊娠。 　　占妊娠总数的3%～15%。 　　 　　 　　1.雌、孕激素比例失调 　　即：孕激素优势——抑制前列腺素和缩宫素的作用，延迟分娩发动。 　　2.子宫收缩刺激反射减弱 　　即：头盆不称或胎位异常——胎先露对宫颈内口及子宫下段的刺激不强，可致过期妊娠。 　　3.胎儿畸形 　　①一方面：各种激素分泌不足； 　　②另一方面：胎先露不能紧贴子宫下段及宫颈内口诱发宫缩。 　　4.遗传因素

　　与过期妊娠无关的是 　　A.羊水过多 　　B.头盆不称 　　C.巨大胎儿 　　D.雌孕激素比例失调 　　E.胎盘缺乏硫酸酯酶

『正确答案』A『答案解析』羊水过多，容易导致的是早产。

　　 　　1.对围产儿影响 　　除胎儿过熟综合征外，胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息及巨大胎儿等围产儿发病率及死亡率均明显增高。 　　2.对母体影响 　　产程延长和难产率增高，使手术产率及母体产伤明显增加。 　　 　　第一步：准确核实孕周——判定：过了？还是没过？ 　　↓ 　　第二步：判断胎儿安危状况——胎盘功能？ 　　胎儿有无窘迫？ 　　终止妊娠的方式？

　　 　　▲尽早处理，妊娠41周以后——即应考虑终止妊娠。 　　▲对确诊过期妊娠者（妊娠≥42周）——选择恰当的分娩方式。 　　根据： 　　

　　1.引产指征——无胎儿窘迫、无头盆不称（无梗阻） 　　◆宫颈成熟（Bishop评分≥7分） 　　→直接引产（破膜+缩宫素） 　　◆宫颈不成熟（Bishop评分＜7分） 　　→先促宫颈成熟（PGE2阴道制剂和宫颈扩张球囊） 　　→再引产 　　2.剖宫产指征——巨大儿（梗阻）或胎盘功能减退 　　→若胎儿储备能力下降，需适当放宽剖宫产指征 　　注意：若羊水胎粪污染严重且黏稠者（不论引产还是剖宫产），在胎儿娩出后应立即在喉镜指引下行气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸入综合征的发生。

　　外挂知识点：Bishop宫颈成熟度评分法：

评　分

0

1

2

3

宫颈扩张（cm）

0

1～2

3～4

≥5

宫颈管消失（%）

0～30

40～50

60～70

≥80

胎头位置

－3

－2

－1～0

＋1～＋2

宫颈硬度

硬

中

软

宫口位置

后

中

前

　　初产妇，妊娠41+2，B超LOA，BDP9.3cm，AFI7.5cm，下列处理最恰当的是 　　A.择期剖宫产 　　B.急诊剖宫产 　　C.严密监测胎儿宫内情况和胎盘功能的情况下，进行引产 　　D.严密监测胎儿宫内情况和胎盘功能的情况下，继续妊娠等待自然临床 　　E.根据家属意愿处理

『正确答案』C『答案解析』产妇是41+2，快过期但还没有过期，胎位正常，双顶径正常，无胎儿窘迫，但是快过期了，所以需要引产。

　　外挂知识点：羊水过多与羊水过少的诊断

指　标

羊水最大暗区垂直深度（AFV）

羊水指数（AFI）

羊水过多

≥8cm

≥25cm

羊水过少

≤2cm：羊水过少

≤8cm——羊水偏少≤5cm——羊水过少

　　过期妊娠需要立即终止妊娠的指征是 　　A.尿雌激素/肌酐比值为6 　　B.B超显示羊水指数7cm 　　C.NST为反应型 　　D.2小时胎动为12次 　　E.羊水污染

『正确答案』A『答案解析』立即终止妊娠说明有紧急情况，尿雌激素/肌酐比值为6，说明有胎儿窘迫，需要立即终止妊娠。

　　胎盘早剥 　　 　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。 　　发病率约为1%。属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。 　　 　　

　　分类： 　　

　　 　　血管病变如：妊娠高血压疾病——最常见 　　机械性因素如：腹部被撞击、外转胎位、脐带过短、羊膜腔穿刺； 　　宫腔内压力骤减如：双胎第一胎娩出过快、破膜后羊水流出过快； 　　子宫静脉压突然升高如：严重便秘、提重物、长期仰卧位； 　　其他高危因素如：吸烟、吸毒、肌瘤、高龄产妇等。

　　 　　Ⅰ度 　　Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右 　　Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2 　　（1）Ⅰ度： 　　√多见于分娩期，以外出血为主。 　　√胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。 　　√子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。 　　√产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 　　（2）Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1/3左右。 　　主要症状： 　　①突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比； 　　②无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符； 　　③子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高； 　　④胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇； 　　⑤胎位可触清，胎儿存活。 　　◆突发腹痛为主 　　◆±阴道流血 　　◆宫缩→尚有间歇 　　◆胎儿→尚可存活

　　（3）Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。 　　临床表现：较Ⅱ度更重！ 　　①患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状； 　　②休克程度多与阴道流血量不成正比； 　　③子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛； 　　④胎位扪不清，胎心消失； 　　⑤可发生凝血机制障碍、DIC 　　Ⅲa：无凝血功能障碍 　　Ⅲb：有凝血功能障碍（DIC） 　　◆母亲→休克、±DIC 　　◆胎儿→已死 　　◆宫缩→无间歇

　　 　　B超 　　→可确诊 　　→注意：B超检查阴性不能完全排除胎盘早剥，尤其是胎盘附着在子宫后壁时。 　　实验室检查 　　·全血细胞计数 　　凝血功能检查 　　肝、肾功能 　　电解质检查 　　Ⅲ级剥离还应：血气分析 　　凝血功能检查： 　　◆DIC筛选试验：包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和鱼精蛋白副凝试验。 　　◆血纤维蛋白原：＜mg/L为异常，如果＜mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。 　　◆情况紧急时：可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，提示凝血功能障碍。 　　 　　

　　 　　Ⅰ度胎盘早剥——与前置胎盘鉴别（都有出血） 　　Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥——与先兆子宫破裂鉴别（都有剧烈腹痛） 　　 　　DIC与凝血功能障碍 　　·胎盘早剥——是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因。 　　产后出血及出血性休克 　　急性肾功能衰竭 　　羊水栓塞 　　死胎、死产 　　胎盘早剥——是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因。 　　

　　 　　治疗原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。 　　1.纠正休克 　　◆输血、血制品 　　◆力争：血细胞比容超过0.30，血红蛋白维持在g/L，尿量＞30ml/h 　　2.及时终止妊娠 　　◆Ⅰ度早剥、宫口已开全——阴道分娩 　　◆Ⅱ、Ⅲ级胎盘早剥——不论胎儿是否存活，立即剖宫产 　　 　　胎盘早剥 　　→处理：抗休克+立即剖宫产

　　 　　◆胎儿娩出后——应立即给予子宫收缩药物 　　如：缩宫素、前列腺素制剂、麦角新碱等； 　　◆促进胎盘剥离 　　◆手术止血——可采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。 　　 　　首先——迅速终止妊娠（以阻断促凝物质继续进入孕妇血液循环） 　　其次——纠正凝血机制障碍（补充血容量和凝血因子） 　　√及时、足量输入同等比例的红细胞悬液、血浆和血小板。 　　√酌情输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。

　　正常位置胎盘早剥，哪一项是错误的 　　A.附着在子宫下段，胎盘发生剥离 　　B.妊娠晚期腹痛性阴道流血，首先考虑胎盘早剥 　　C.胎盘早剥一旦确诊，应尽快终止妊娠 　　D.症状出现尽快结束分娩 　　E.重症胎盘早剥可诱发DIC 　　

『正确答案』A『答案解析』胎盘的正常位置在宫体或者宫底。

　　重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的表现是 　　A.剧烈腹痛 　　B.合并重度妊高症 　　C.跨耻征阳性 　　D.子宫板样硬 　　E.出现病理性缩复环

『正确答案』A『答案解析』重度胎盘早剥和先兆子宫破裂都会有剧烈腹痛。

　　A.前置胎盘 　　B.胎盘早剥 　　C.羊水栓塞 　　D.先兆子宫破裂 　　E.胎盘植入 　　孕34周重度子痫前期，突发急性腹痛子宫板状硬，胎心消失、胎位不清，最可能诊断是 　　初产妇孕30周，睡眠中发现阴道多量流血，无腹痛，最可能是

『正确答案』B、A『答案解析』重度子痫前期是胎盘早剥的常见原因；无痛性阴道流血是前置胎盘的症状。

　　前置胎盘 　　 　　妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。 　　是导致妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

　　 　　完全性前置胎盘胎盘组织完全覆盖宫颈内口 　　部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内口 　　边缘性前置胎盘胎盘组织到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口 　　低置胎盘胎盘边缘极接近但未达到宫颈内口 　　 　　

　　 　　①子宫内膜病变或损伤（多次刮宫、子宫手术史、产褥感染等） 　　②胎盘面积过大：双胎妊娠、副胎盘； 　　③受精卵滋养层发育迟缓； 　　④不良生活习惯（吸烟、吸毒）； 　　⑤辅助生殖技术受孕； 　　⑥子宫形态异常。 　　

　　 　　1.阴道流血 　　·突发性、无痛性、无诱因 　　·与前置胎盘类型有关 　　·完全性（出血最早、出血最多） 　　2.贫血、休克 　　与阴道出血量、出血速度相关 　　3.胎位异常 　　·先露部高浮 　　·胎位异常 　　·耻骨联合上方可听到胎盘杂音 　　

　　注意： 　　·28周前不易过早作出诊断，而应称为“胎盘前置状态” 　　（一）症状：无痛性阴道流血 　　（二）体征：胎先露高浮、子宫软、无压痛、大小符合孕周 　　（三）B超：推荐阴道超声，可确诊，并明确类型 　　（四）磁共振（MRI）：怀疑合并胎盘植入者，以了解植入深度，是否侵及膀胱等；对“凶险性”前置胎盘的诊断更有帮助。 　　“凶险性”前置胎盘：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。 　　 　　 　　与其它导致产前出血的疾病相鉴别——主要应与I度胎盘早剥鉴别！ 　　阴道超声→搞定

　　 　　1.产后出血 　　·胎盘剥离后血窦不易闭合，常发生产后出血，量多且难于控制。 　　2.胎盘植入 　　·胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层，胎盘剥离不全发生大出血。 　　3.产褥感染 　　·出血多，贫血而体弱，前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。 　　4.早产率增加/围产儿死亡率高 　　

　　 　　——原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。 　　

　　1.期待疗法 　　条件：保证母、儿安全为前提 　　孕妇：一般状况良好，阴道流血量不多； 　　胎儿：胎儿良好，无窘迫。 　　目标：延长孕周（35～36周），提高围产儿的存活率； 　　35～36周 　　方法： 　　（1）一般治疗：◇左侧卧位，卧床，镇静，吸氧。 　　◇避免不必要的阴道检查、禁止肛查！ 　　◇常规备血，做好急诊剖宫产的准备。 　　（2）纠正贫血：使血红蛋白≥g/L，血细胞比容＞0.3。 　　（3）止血：可酌情给予宫缩抑制剂。 　　（4）糖皮质激素：胎龄＜35周，有早产风险时促肺成熟。 　　（5）抗生素预防感染：出血时间长时给予。

　　2.终止妊娠： 　　不得不终止！ 　　①反复多量出血、孕妇发生休克——为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠； 　　②出现胎儿窘迫征象，胎儿已可存活——可急诊剖宫产； 　　③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间不能分娩者——也应剖宫产； 　　④妊娠满36周。

　　 　　剖宫产——是处理前置胎盘的主要手段。 　　阴道分娩——仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血少，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。 　　 　　手术应当由技术娴熟的医师实施，做好分级手术的管理。 　　术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。 　　参考产前超声检查及手术探查定位胎盘，子宫切口应尽量避开胎盘。 　　胎儿娩出后——立即子宫肌壁注射缩宫素，出血仍多时，可选用前列腺素类或麦角新碱药物。局部缝合开放血窦、单用或联合使用子宫压迫缝合术、宫腔纱条填塞术、子宫动脉或髂内动脉结扎术、子宫动脉栓塞术等多种方法止血。若各项措施均无效，则与患者及家属充分沟通病情后实施子宫切除术。 　　在剖宫产术中发现子宫下段有局限性怒张血管，前置胎盘着床在前次剖宫产切口处，则应高度怀疑胎盘植入。 　　应做好各种抢救产妇和新生儿的准备。 　　同时以中心静脉压监测血容量，积极抢救出血与休克。

　　前置胎盘阴道流血的特征是 　　A.常发生在妊娠中期 　　B.常伴有下腹阵发性疼痛 　　C.阴道流血量与贫血程度不成正比 　　D.妊娠28周出现阴道流血多为完全性前置胎盘 　　E.妊娠35周出现阴道流血多为边缘性前置胎盘

『正确答案』D

　　（1～2题共用题干题） 　　24岁，G2P1，孕30周，阴道流血3天，增多2小时，急诊入院。查血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg），脉搏：次/分，宫底剑突下三横指，臀先露，LSA，胎心：次/分，有规则宫缩。 　　1.为进一步确诊，首选下列哪项检查 　　A.肛查 　　B.阴道检查 　　C.B型超声检查 　　D.颈管内指诊 　　E.腹部平片 　　

『正确答案』C

　　2.诊断为前置胎盘，恰当处理是 　　A.绝对卧床，给予镇静剂，观察病情变化 　　B.立即行人工破膜 　　C.立即行催产素引产，宫口开大后行碎胎术 　　D.立即行剖宫产术 　　E.立即人工破膜及点滴催产素

『正确答案』A

　　妊娠期高血压疾病 　　●概念与分类 　　●高危因素、病因 　　●病理生理 　　●分类与临床表现 　　●诊断与鉴别 　　●对母儿的影响 　　●治疗与预防

　　 　　*子痫前期-子痫是妊娠期特有的疾病。 　　*妊娠高血压疾病的病因尚不清楚，但与胎儿及胎儿附属物的存在有直接关系，一旦胎儿及其附属物脱离母体，症状多在短时间内迅速消失。 　　*多见于妊娠20周以后。 　　*临床主要表现为高血压、蛋白尿、水肿。 　　*严重时出现全身各器官的损害。

　　 　　①孕妇年龄≥40岁、首次怀孕（初孕妇）、妊娠间隔时间≥10年 　　②子痫前期病史、子痫前期家族史（母亲或姐妹）； 　　③抗磷脂抗体阳性； 　　④高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向； 　　⑤初次产检时BMI≥35kg/m2 　　⑥本次妊娠为多胎妊娠 　　⑦孕早期收缩压≥mmHg或舒张压≥80mmHg

　　 　　①子宫螺旋小动脉重铸不足“胎盘浅着床”，胎盘血流量减少； 　　②炎症免疫过度激活“免疫超负荷”； 　　 　　不和谐

　　③血管内皮细胞受损 　　→扩血管物质合成减少：一氧化氮（NO）、前列环素I2 　　→缩血管物质合成增加：内皮素（ET）、血栓素A2（TXA2） 　　④遗传因素 　　⑤营养缺乏低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏。

　　 　　 　　血管内皮细胞受损 　　→全身小血管痉挛 　　 　　　↓ 　　全身各器官缺血 　　

　　对母体危害: 　　NHELLP综合征： 　　→转氨酶↑↑↑ 　　→血小板↓↓↓ 　　→溶　血↑↑↑

　　 　　*妊娠期高血压 　　*子痫前期 　　*子痫 　　*慢性高血压并发子痫前期 　　*妊娠合并慢性高血压

分类

诊断依据

妊娠期高血压

妊娠20周后出现高血压●血压：收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg，产后12周内恢复正常。●尿蛋白：阴性（-）●注意：产后方可确诊

子痫前期

■必要条件——妊娠20周后出现收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg■要么——伴有蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（＋）■要么——无蛋白尿，但合并下列任何一项者：→血小板减少（血小板＜×/L）→肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）→肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）→肺水肿（心衰征象）→新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍

子痫

子痫前期基础上发生抽搐，不能用其它原因解释

诊断

诊断依据

重度子痫前期

*子痫前期伴有下面任何一种表现：收缩压≥mmHg，或舒张压≥mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）血小板减少（血小板＜×/L）肝功能损害要么——血清转氨酶水平为正常值2倍以上要么——严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释要么——二者均存在肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）肺水肿新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍

分类

慢性高血压并发子痫前期

慢性高血压孕妇要么：妊娠前无尿蛋白，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h要么：妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加、血压进一步升高或血小板低于正常值

妊娠合并慢性高血压

●妊娠20周前收缩压≥mmHg、舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；●或妊娠20周后首次诊断高血压，并持续到产后12周后。

　　病史及高危因素＋高血压＋辅助检查

　　1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。 　　（1）休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧、饮食含充足的蛋白质、热量。 　　（2）镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。 　　精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5～5mg睡前口服。 　　（3）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

　　2.子痫前期 　　

　　（1）解痉：首选硫酸镁 　　 　　①控制——子痫抽搐及防止再抽搐； 　　②预防——重度子病前期发展成为子痫； 　　③子痫前期临产前用药，预防——抽搐。 　　 　　①预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同； 　　②分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少24～48小时； 　　③注意保持硫酸镁血药浓度的稳定性。

　　 　　①静脉给药（先静推，再静滴） 　　推：负荷量——4～6g硫酸镁溶于25%GS20ml静推 　　滴：维持量——1～2g/h静滴 　　每日总量：一般不超过25g 　　疗程：用药时限一般不超过5日 　　②深部臀肌内注射 　　为了夜间更好的睡眠，可在睡眠前停用静脉给药，改为肌注一次 　　用法：25%硫酸镁20ml＋2%利多卡因2ml

　　 　　——第一步：停药 　　——第二步：10%葡萄糖酸钙10ml缓慢推注（5～10分钟）

　　（2）降压： 　　预防子痫、心脑血管意外、胎盘早剥等严重母胎并发症。 　　 　　◎收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg的高血压孕妇——必须降压治疗； 　　◎收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg的高血压孕妇——建议降压治疗； 　　◎妊娠前已用降压药治疗的孕妇——应继续降压治疗。

　　 　　◎为保证子宫胎盘血流灌注 　　　血压不可低于/80mmHg 　　◎孕妇无并发脏器功能损伤 　　　收缩压应控制在～mmHg、 　　　舒张压应控制在80～mmHg 　　◎孕妇并发脏器功能损伤 　　　收缩压应控制在～mmHg， 　　　舒张压应控制在80～89mmHg。 　　◎降压过程 　　　力求平稳，不可波动过大。 　　　/80～/

　　 　　○口服：拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪 　　○静脉：拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪 　　○高血压危象：硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠（不宜在妊娠期使用） 　　○一般不用：利尿剂 　　○不推荐使用：阿替洛尔、哌唑嗪 　　○禁止使用：ACEI（普利）和ARB（沙坦）

　　（3）利尿：不主张常规应用利尿剂 　　仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。 　　呋塞米、甘露醇。 　　（4）促肺成熟 　　孕周＜35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应给予糖皮质激素促胎肺成熟治疗。 　　（用法详见“早产”）

　　（5）适时终止妊娠： 　　

　　①妊娠期高血压、子痫前期的孕妇（轻度）——可期待至37W。 　　②重度子痫前期患者？ 　　◎妊娠＜24周——终止妊娠； 　　◎妊娠24～28周——看条件——决定是否期待治疗； 　　◎妊娠28～34周—— 　　·经积极治疗24～48小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠； 　　·如病情稳定，可期待治疗，并转诊； 　　◎妊娠≥34周患者——胎儿成熟后可终止妊娠； 　　◎妊娠≥37周——终止妊娠。

　　3.子痫 　　

　　（1）地西泮： 　　■10mg肌内注射或静脉缓慢推入（＞2分钟）可用于预防子痫发作。 　　■1小时内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过mg。 　　（2）冬眠药物： 　　■可控制子痫抽搐，仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。 　　■通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖ml内静脉缓慢滴注。 　　（3）苯巴比妥钠： 　　■控制子痫发作时给予0.1g肌内注射 　　■预防子痫发作时给予30mg/次口服，3次/日。 　　■由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩前6小时慎用。

　　 　　主张联合多项指标综合评估预测 　　1.高危因素 　　2.生化指标 　　包括：可溶性酪氨酸激酶-1（sFlt-1） 　　胎盘生长因子（PLGF） 　　胎盘蛋白13（PP13） 　　可溶性内皮因子（sEng） 　　3.子宫动脉多普勒血流检测 　　妊娠20～24周时进行 　　如子宫动脉搏动指数和阻力指数持续升高或出现子宫动脉舒张早期切迹等病理波形，有助于预测子痫前期的发生。

　　可能有效的预防措施有： 　　1.适度锻炼 　　2.合理饮食 　　3.补钙 　　4.阿司匹林

　　 　　1.基本病理生理：全身小血管痉挛、血管内皮损伤。 　　2.主要临床表现：高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。 　　3.诊断： 　　（1）妊娠期高血压 　　（2）子痫前期BP≥/90mmHg、尿蛋白≥0.3g/24h 　　（3）重度子痫前期BP≥/ 　　（4）子痫

　　4.治疗目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全。 　　5.治疗原则：休息、镇静、密切监护母胎情况、 　　解痉、 　　有指征地降压、利尿、 　　适时终止妊娠。 　　6.解痉首选：硫酸镁（用药方法、中毒与解救）。 　　7.降压治疗：降压指征？降压目标？降压药物？ 　　8.子痫治疗：首选硫酸镁＋甘露醇。

　　以下哪项不是妊娠期高血压疾病的高危因素 　　A.巨大儿 　　B.40岁初产妇 　　C.营养不良 　　D.胎盘早剥 　　E.糖尿病

『正确答案』D『答案解析』胎盘早剥是妊高症的并发症，不是高危因素。

　　妊娠期高血压疾病最基本的病理生理改变是 　　A.全身小血管痉挛 　　B.底蜕膜出血 　　C.蜕膜萎缩 　　D.滋养细胞增生 　　E.绒毛退化

『正确答案』A『答案解析』妊高症的基本的病理生理改变是全身的小血管痉挛和血管内皮损伤。

　　初产妇，26岁，妊娠28周，神志不清2天，今头痛加呕吐1次，1小时前突然抽搐1分钟，随后清醒，来我院。查体：BP/mmHg，胎心次/分，有不规律震颤，肛查宫口未开，胎头S-1，骨盆外检查未见异常。 　　1.孕妇抽搐最有可能的诊断是 　　A.癫痫 　　B.子痫 　　C.脑出血 　　D.高血压危象 　　E.癔症

『正确答案』B『答案解析』孕妇血压高，考虑妊高症，抽完后清醒，考虑是子痫。

　　2.该患者应立即采取的处理措施是 　　A.静脉滴注缩宫素 　　B.人工破膜后静滴缩宫素 　　C.静滴硫酸镁及快速静滴甘露醇 　　D.立即行剖宫术 　　E.肌注哌替啶

『正确答案』C『答案解析』子痫的治疗首选的就是解痉和控制颅内压，故选C静滴硫酸镁及快速静滴甘露醇。

　　胎儿窘迫 　　 　　胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。 　　◇围产儿死亡的主要原因 　　◇儿童智力低下的主要原因 　　 　　◇急性胎儿窘迫：多发生于分娩期 　　◇慢性胎儿窘迫：常发生于妊娠晚期，常延续至临产并加重。

　　 　　1.母体因素 　　2.胎盘、脐带因素 　　3.胎儿因素 　　1.母体因素 　　①微小动脉供血不足：如妊娠期高血压疾病等； 　　②红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等； 　　③急性失血：如前置胎盘、胎盘早剥等； 　　④各种原因引起的休克和急性感染性发热； 　　⑤子宫胎盘血运受阻：急产或不协调性子宫收缩乏力等、缩宫素使用不当引起过强宫缩、产程延长、子宫过度膨胀（如羊水过多和多胎妊娠）、胎膜早破等。 　　2.胎盘、脐带因素 　　①脐带血运受阻：脐带绕颈、脐带脱垂 　　②胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍（过大或过小）、胎盘形状异常（膜状胎盘、轮廓胎盘等）、胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。 　　3.胎儿因素 　　胎儿心血管系统功能障碍，如：严重的先天性心脏病和颅内出血等、胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染等，也可造成胎儿缺氧。

　　胎儿急性缺氧的原因，下面哪项是正确的 　　A.脐带脱垂 　　B.胎儿宫内感染 　　C.妊娠合并慢性高血压病 　　D.胎盘功能不全 　　E.S/D升高

『正确答案』A『答案解析』胎儿急性缺氧的原因是胎儿脐带突然脱垂。

　　 　　◣妊娠期慢性缺氧——导致——胎儿生长受限 　　◣分娩期急性缺氧——导致——胎儿缺血缺氧性脑病、脑瘫、死胎死产等。 　　

　　 　　1.急性胎儿窘迫 　　产时胎心率异常：先增快（代偿）→后减慢（失代偿）。 　　产时胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。应在产时定期胎心听诊或进行连续电子胎心监护。 　　胎动异常：频繁→减弱→消失。 　　酸中毒：pH＜7.2；PO2＜10mmHg：PCO2＞60mmHg。 　　注意：单纯羊水粪染不是急性胎儿窘迫的证据。 　　出现羊水胎粪污染时，可给予连续电子胎心监护 　　如果胎心监护正常——不需要进行特殊处理； 　　如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况——提示可能引起胎粪吸入综合征，造成不良胎儿结局。 　　羊水胎粪污染 　　Ⅰ度（浅绿色）→轻度缺氧 　　Ⅱ度（黄绿色）→中度缺氧 　　Ⅲ度（棕黄色）→重度缺氧

　　2.慢性胎儿窘迫 　　（1）胎动减少或消失： 　　√胎动计数＞10次/2小时为正常 　　√＜10次/2小时或减少50%者提示胎儿缺氧可能。 　　√临床常见胎动消失24小时后胎心消失。 　　（2）胎儿电子监护异常： 　　NST——无反应型； 　　OCT——阳性。 　　（3）胎儿生物物理评分低： 　　4～6分——提示胎儿有急或慢性缺氧 　　2～4分——胎儿有急性缺氧伴慢性缺氧 　　0分——为急慢性缺氧 　　（4）胎儿多普勒超声血流异常： 　　→脐动脉S/D＞3，提示有胎盘灌注不足； 　　→若出现脐动脉舒张末期血流缺失或倒置和静脉导管反向“a”波，提示随时有胎死宫内的危险。

　　胎动消失后，经过多长时间胎心也会消失 　　A.24小时内 　　B.36小时内 　　C.48小时内 　　D.72小时内 　　E.8小时内

『正确答案』A『答案解析』胎动消失后，经过24小时胎心也会消失。

　　胎儿急性缺氧的初期表现为 　　A.胎心率＞次/分，尤其是＞次/分 　　B.胎心率＜次/分，尤其是＜次/分 　　C.胎心率＜90次/分 　　D.胎心率＞次/分 　　E.羊水Ⅲ度胎粪污染

『正确答案』A『答案解析』急性缺氧初期表现胎心率增加，多于正常。

　　属于急性胎儿窘迫的项目，正确的是 　　A.臀先露，Ⅲ度羊水粪染 　　B.头先露，胎儿娩出时臀部有胎粪 　　C.头先露，羊水Ⅲ度粪染，胎心率次/分 　　D.胎心率次/分 　　E.胎心率次/分

『正确答案』C『答案解析』羊水Ⅲ度粪染，胎心率次/分，胎心低于正常值，考虑胎儿窘迫。

　　 　　（一）急性胎儿窘迫：应尽快改善胎儿缺氧状态 　　

　　（一）慢性胎儿窘迫：针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理方式。 　　胎儿成熟度、胎盘功能 　　

　　慢性胎儿宫内窘迫终止妊娠的时机取决于 　　A.胎位 　　B.骨盆大小 　　C.胎心 　　D.胎儿成熟度与胎盘功能 　　E.孕周

『正确答案』D『答案解析』慢性胎儿宫内窘迫终止妊娠的时机取决于胎儿成熟度与胎盘功能。

　　初产妇，29岁。妊娠41周，枕右前位，骨盆测量正常，宫口开全1小时，胎心88次/分，胎头S＋3，在吸氧同时，最恰当的处理措施是 　　A.应用前列腺素加强宫缩 　　B.等待自然分娩 　　C.立即行剖宫产术 　　D.产钳助产术 　　E.静脉滴注缩宫素

『正确答案』D『答案解析』目前胎儿窘迫，胎儿成熟，宫口已开全，故应用阴道助产。

　　妊娠剧吐 　　 　　妊娠剧吐（HG）指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症、甚至酸中毒，需要住院治疗者。 　　有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐。 　　 　　1.内分泌因素 　　（1）绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高 　　（2）甲状腺功能改变 　　2.精神因素 　　过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐。

　　 　　典型表现为妊娠6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至妊娠8周左右发展为持续性呕吐，不能进食。 　　孕妇体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5%，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。 　　导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒。 　　极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。 　　孕妇肝肾功能受损——出现黄疸、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。 　　严重者可因维生素B1缺乏——引发Wernicke脑病。

　　辅助检查 　　1.超声检查　确诊宫内妊娠，并排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。 　　2.尿液检查　测定尿酮体、→尿酮体↑＝剧吐 　　 　　 　　 　　尿量、 　　 　　 　　 　　尿比重； 　　3.血液检查　测定血常规、 　　 　　 　　 　　肝、肾功能、 　　 　　 　　 　　电解质等。→低钾

　　 　　1.Wernicke综合征——VB1缺乏 　　因剧吐导致维生素B1缺乏所致，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。 　　2.甲状腺功能亢进症 　　60%～70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进，表现为TSH水平下降或游离T4水平升高，常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，甲状腺功能通常在孕20周恢复正常。

　　 　　持续性呕吐合并酮症的孕妇需要住院治疗，包括： 　　1.一般处理及心理支持治疗 　　应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品等。 　　避免早晨空腹，鼓励少量多餐。 　　2.纠正脱水及电解质紊乱 　　①每日静脉补液量ml左右，维持每日尿量＞ml，连续输液至少3日。 　　②补充维生素B6、维生素B1、维生素C。 　　③孕妇常不能进食，可按照葡萄糖50g、胰岛素10U、10%氯化钾1.0g配成极化液输注补充能量。 　　④补钾3～4g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8g/d。原则上每ml尿量补钾1g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图。 　　注意：应先补充维生素B1后再输注极化液，以防止发生Wernicke脑病。

　　3.止吐治疗 　　①维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂； 　　②甲氧氯普胺：妊娠早期应用甲氧氯普胺对胎儿是安全的； 　　③昂丹司琼（恩丹西酮）：仍缺乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，虽然其绝对风险低，但使用时仍需权衡利弊； 　　④异丙嗪：异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺基本相似； 　　⑤糖皮质激素：甲泼尼龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于妊娠早期应用与胎儿唇裂相关，应避免在孕10周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。 　　 　　大多数妊娠剧吐患者，经过积极规范的治疗，病情会很快得以改善，并随着妊娠进展而自然消退，母儿预后总体良好。

　　女，25岁。停经77天，晨起恶心伴呕吐、厌油腻30天，尿频1周。平素月经规律。最可能的诊断是 　　A.肾盂肾炎 　　B.妊娠剧吐 　　C.急性胃炎 　　D.病毒性肝炎 　　E.早孕反应

『正确答案』E『答案解析』妊娠11周，晨起恶心伴呕吐、厌油腻，考虑为早孕反应。

　　（1～3题共用题干题） 　　女，25岁，停经54天，恶心呕吐10天，不能进食3天，伴尿少。检查：血压90/60mmHg，心率次/分。 　　1.可能的诊断为 　　A.急性肠胃炎 　　B.妊娠剧吐 　　C.葡萄胎 　　D.急性肝炎 　　E.正常早孕

『正确答案』B『答案解析』患者停经54天，恶心呕吐、不能进食，伴尿少，考虑为妊娠剧吐。

　　2.诊断最有价值的辅助检查 　　A.肝功能＋尿常规 　　B.胃镜＋活检 　　C.尿酮体测定＋盆腔B超 　　D.尿酮体测定＋尿妊娠试验 　　E.肾功能＋尿常规

『正确答案』C『答案解析』妊娠剧吐最有价值的辅助检查是尿酮体测定＋盆腔B超。

　　3.为防止Wernicke综合征需补充的维生素是 　　A.维生素A 　　B.维生素C、K 　　C.维生素B12 　　D.维生素B1 　　E.叶酸

『正确答案』D『答案解析』为防止Wernicke综合征需补充的维生素是维生素B1。

　　双胎妊娠 　　 　　一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时，称双胎妊娠。 　　 　　 　　1.双卵双胎70% 　　2.单卵双胎30% 　　

　　1.双卵双胎 　　两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎。 　　双卵双胎与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。 　　遗传基因：不完全相同。 　　胎盘：多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立。 　　羊膜腔：有两个羊膜腔，两层羊膜、两层绒毛膜。 　　

　　2.单卵双胎 　　一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎。形成原因不明。 　　遗传基因：相同。 　　分类：受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型： 　　（1）双羊膜囊、双绒毛膜单卵双胎（双－双） 　　（2）双羊膜囊、单绒毛膜单卵双胎（双－单） 　　（3）单羊膜囊、单绒毛膜单卵双胎（单－单） 　　（4）联体双胎。 　　※单卵双胎4种类型特点比较

羊膜囊绒毛膜

分裂时间在受精后

胎盘

在单卵双胎中所占比例

双－双

3日内“桑葚期”

两个或一个

30%

双－单

第4～8日

一个

68%

单－单

第9～13日

一个

1%～2%

联体

第13日后

一个

极罕见

　　可能发生双胎输血综合征

　　 　　单绒毛膜－－－一个胎盘－－－可能发生双胎输血综合征；

　　 　　孕妇 　　◆妊娠期高血压疾病 　　◆胎盘早剥 　　◆产后出血 　　◆宫缩乏力 　　◆其他：流产和早产、贫血、羊水过多、早破。 　　围产儿 　　◆早产 　　◆脐带异常 　　◆胎头交锁、胎头碰撞 　　◆畸形

　　单绒毛膜双胎特有并发症 　　●双胎输血综合征 　　●选择性胎儿生长受限 　　●一胎无心畸形 　　

　　 　　1.症状早孕反应重、体重增加迅速、腹部增大明显、下肢水肿、静脉曲张等压迫症状明显，妊娠晚期常有呼吸困难、活动不便。 　　2.体征子宫大于停经周数、可触及多个小肢体或3个以上胎极、胎头较小与子宫大小不成比例、不同部位可听到2个胎心，其间隔有无音区，或同时听诊1分钟，两个胎心率相差10次以上。 　　胎位以两个头位或一头一臀常见。 　　

　　 　　病史及临床表现 　　·家族史； 　　·孕前曾用促排卵药； 　　·体外受精多个胚胎移植； 　　·早孕反应重； 　　·中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，压迫症状出现早且明显 　　产科检查 　　·子宫大于停经周数； 　　·摸到…… 　　·听到…… 　　B超 　　·妊娠35天后宫腔内两个妊娠囊； 　　·妊娠6周时两个原始心管搏动

　　 　　1.妊娠期 　　（1）定期产前检查，及早确诊双胎妊娠。 　　（2）补充足够营养，注意补充铁、叶酸、钙。 　　（3）防治早产是双胎产前监护的重点，双胎孕妇应增加每日卧床休息时间，减少活动量。 　　（4）及时防治妊娠期并发症。 　　（5）监护胎儿生长发育情况及胎位变化。 　　2.终止妊娠的指征 　　①合并急性羊水过多，压迫症状明显，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适； 　　②胎儿畸形； 　　③母亲有严重并发症，如重度子痫前期或子痫，不允许继续妊娠时； 　　④已到预产期尚未临产，胎盘功能减退者。 　　不得不终止！

　　3.阴道分娩的处理 　　－－－需做好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备。 　　①第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二胎儿失血。 　　②助手应在腹部固定第二胎儿为纵产式，并密切观察胎心、宫缩及阴道流血情况。 　　③通常在20分钟左右第二个胎儿娩出，若等待15分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静脉滴注低浓度缩宫素，促进子宫收缩。 　　④发现脐带脱垂、胎盘早剥，立即产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿。 　　4.产褥期 　　－－－无论阴道分娩还是剖宫产，均需积极防治产后出血 　　①临产时应备血； 　　②胎儿娩出前需建立静脉通道； 　　③第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂，并使其作用维持到产后2小时以上。

　　双胎妊娠最常见的并发症为 　　A.脐带脱垂 　　B.产程延长，产后出血 　　C.产褥感染 　　D.胎头交锁 　　E.胎膜早破

『正确答案』B『答案解析』双胎妊娠最常见的并发症为产程延长，产后出血。

　　不属于双胎并发症的项目为 　　A.过期妊娠 　　B.胎儿畸形 　　C.子痫前期 　　D.胎盘早剥 　　E.产后出血

『正确答案』A『答案解析』胎儿畸形、子痫前期、胎盘早剥、产后出血都是双胎的并发症。

　　初孕妇,30岁。妊娠38周，双胎妊娠，双头位。产程进展顺利，第1个胎儿娩出后，第2个胎儿胎心音突然消失，伴有阴道多量流血，腹部见子宫轮廓清楚，宫底达脐上3指。此时最可能发生的情况是 　　A.胎盘早剥 　　B.子宫破裂 　　C.先兆子宫破裂 　　D.前置胎盘 　　E.羊水栓塞

『正确答案』A『答案解析』双胎妊娠，第2个胎儿胎心音突然消失，伴有阴道多量流血，腹部见子宫轮廓清楚，考虑为胎盘早剥。

　　巨大胎儿 　　 　　胎儿体重≥g者，称巨大胎儿。 　　常因胎儿过大导致头盆不称而发生分娩困难 　　——如：肩难产。 　　

　　 　　①孕妇肥胖； 　　②妊娠合并糖尿病，尤其是2型糖尿病； 　　③过期妊娠； 　　④经产妇； 　　⑤父母身材高大； 　　⑥高龄产妇； 　　⑦有巨大胎儿分娩史； 　　⑧种族、民族因素。

　　 　　1.病史及临床表现 　　◎巨大胎儿分娩史、糖尿病史或过期妊娠。 　　◎孕妇多肥胖或身材高大，孕期体重增加迅速，常在孕晚期出现呼吸困难、腹部沉重、两肋部胀痛症状。 　　2.腹部检查 　　宫高（子宫长度）＞35cm 　　宫高（子宫长度）＋腹围≥cm——巨大儿的可能性大； 　　触诊：胎体大、先露高浮、胎头跨耻征多为阳性； 　　听诊：胎心位置较高。 　　3.B型超声检查 　　◎常提示羊水过多，胎体大，胎头双顶径＞10cm 　　——应考虑巨大儿。 　　◎此时需进一步测量胎儿肩径及胸径 　　——若肩径及胸径大于头径，发生肩难产率较高。

　　 　　①估计胎儿体重≥g且合并糖尿病者——建议剖宫产终止妊娠； 　　②估计胎儿体重≥g而无糖尿病者——可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。做好处理肩难产的准备工作，必要时产钳助产。 　　◎新生儿处理 　　①预防新生儿低血糖 　　在出生后30分钟监测血糖。 　　出生后1～2小时开始喂糖水，及早开奶。 　　轻度低血糖者口服葡萄糖，严重低血糖者静脉输注。 　　②预防新生儿低血钙 　　补充钙剂，多用10%葡萄糖酸钙1ml/kg加入葡萄糖液中静脉滴注。

　　巨大胎儿处理正确的是 　　A.检查孕妇有无糖尿病 　　B.糖尿病孕妇，无需检查胎盘功能 　　C.估计胎儿体重＞g，应行剖宫产 　　D.若产程延长，估计胎儿体重＞3g，也可剖宫产 　　E.经阴道分娩，主要危险是臀位难产

『正确答案』A

　　胎儿生长受限 　　 　　1.低出生体重儿 　　——足月儿出生的体重小于2g。 　　2.小于孕龄儿（SGA） 　　——指出生体重低于同孕龄应有体重的第10百分位以下，或低于平均体重两个标准差。 　　3.胎儿生长受限（FGR） 　　——指胎儿应有的生长潜力受损，估测的胎儿体重小于同孕龄第10百分位的SGA。 　　严重的胎儿生长受限——估测的胎儿体重小于同孕龄第3百分位。 　　

　　多而复杂 　　（1）孕妇因素：最常见，占50%～60%。 　　①营养因素：孕妇偏食、妊娠剧吐等； 　　②妊娠病理：妊娠高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、过期妊娠、妊娠期肝内胆汁淤积症等； 　　③其他：孕妇年龄、体重、身高、子宫发育畸形、吸毒、酗酒、接触放射线或有毒物，孕期应用苯妥英钠、华法林等。 　　（2）胎儿因素：胎儿基因或染色体异常、胎儿代谢紊乱等 　　（3）胎盘、脐带因素：胎盘的各种病变导致胎盘血流量减少、胎儿血供不足，脐带过长过细、脐带扭转、打结等。 　　 　　1.内因性均称型FGR 　　2.外因性不均称型FGR 　　如：妊娠期高血压疾病 　　3.外因性均称型FGR（混合型FGR）

　　孕期准确诊断不容易，多在分娩后才确诊。 　　1.临床指标监测——测量宫高 　　筛选FGR指标——子宫底高度连续3周测量均在第10百分位数以下者。 　　妊娠26周后： 　　宫高测量值低于对应标准3cm以上——应疑诊FGR； 　　宫高低于对应标准4cm以上——应高度怀疑FGR。 　　孕晚期每周增加体重：小于0.5kg或增长停滞，可能为胎儿生长受限。 　　计算胎儿发育指数：－3～＋3之间为正常，小于－3提示可能为胎儿生长受限。 　　胎儿发育指数＝子宫长度（cm）－3×（月份＋1）

　　2.辅助检查 　　（1）超声测量： 　　①测量胎儿头围、腹围和股骨：估计胎儿体重低于对应孕周的第10百分位数以下，需考虑FGR。 　　②腹围/头围比值（AC/HC）：比值小于正常同孕周平均值的第10百分位数，有助于估算不均称型FGR。 　　③详细的胎儿解剖结构检查：推荐所有的FGR进行详细的胎儿解剖结构检查，评估有无出生缺陷。 　　④羊水量与胎盘成熟度 　　B超测量胎儿双顶径： 　　发现每周增长＜2.0mm 　　或每3周增长＜4.0mm 　　或每4周增长＜6.0mm 　　于妊娠晚期双顶径每周增长＜1.7mm 　　——支持诊断FGR。 　　（2）彩色多普勒超声检查脐动脉血流：所有超声测量诊断FGR的胎儿都需进行脐动脉多普勒血流检测，以了解子宫胎盘灌注情况。 　　（3）抗心磷脂抗体（ACA）的测定：研究表明抗心磷脂抗体（ACA）与部分FGR的发生有关。

　　 　　1.寻找病因对临床怀疑FGR孕妇应尽可能找出可能的致病原因。 　　及早发现、监测有无合并妊娠期高血压疾病 　　行TORCH感染检查 　　抗磷脂抗体测定 　　戒烟 　　超声检查排除胎儿结构异常等。 　　TORCH检查

名称

结果

正常值

巨细胞病毒IgG

阳性

－

单纯疱疹病毒1IgG

阳性

－

单纯疱疹病毒2IgG

阳性

风疹病毒IgG

阳性

－

弓形体IgG

阳性

－

巨细胞病毒IgMco

1.36

＜10.00/

单纯疱疹病毒IgMco

5.37

＜60.00/

风疹病毒IgMco

1.20

＜2.50/

弓形体IgMco

.59

＜.00/

　　2.孕期治疗：孕32周前开始疗效佳，孕36周后疗效差。 　　（1）一般治疗 　　（2）补充营养物质 　　（3）胎儿安危状况监测（NST、OCT、胎儿生物物理评分） 　　——老一套。

　　3.产科处理 　　（1）继续妊娠指征 　　

　　（2）终止妊娠指征 　　根据动态监测脐动脉多普勒血流： 　　◆出现脐动脉舒张末期血流消失，可期待至≥34周终止妊娠； 　　◆出现脐动脉舒张末期血流倒置，期待至≥32周终止妊娠； 　　产科常规治疗： 　　◆孕周未达32周者，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统。 　　◆若孕周未达35周者，应促胎肺成熟后再终止妊娠。 　　

　　4.分娩方式的选择： 　　＊FGR胎儿对缺氧的耐受力差——应适当放宽剖宫产指征。 　　＊阴道分娩的指征——“一切正常，特别好生！” 　　＊引产指征——胎儿难以存活，无剖宫产指征时予以引产。

　　 　　＊因母体因素引起的FGR，应积极治疗原发病，如戒除烟酒、毒品等，使FGR风险降到最低。 　　＊对于既往有FGR和子痫前期病史的孕妇，建议从孕12～16周开始应用低剂量阿司匹林至36周，可降低再次发生FGR的风险。 　　＊存在≥2项髙危因素的孕妇，也可建议于妊娠早期开始服用小剂量阿司匹林进行预防。 　　高危因素包括：肥胖、年龄＞40岁、孕前高血压、孕前糖尿病（1型或2型）、辅助生殖技术受孕史、多胎妊娠、胎盘早剥病史、胎盘梗死病史。

　　胎儿宫内生长发育受限的病因最常见的是 　　A.孕妇因素 　　B.胎儿基因或染色体异常 　　C.胎儿代谢紊乱 　　D.胎儿血供不足 　　E.脐带扭转

『正确答案』A『答案解析』胎儿宫内生长发育受限的病因最常见的是孕妇因素。

　　利用B超测量诊断胎儿生长受限，下述哪项是不正确的 　　A.胎儿股骨长度 　　B.胎头双顶径 　　C.腹围、胸围、头围 　　D.羊水量与胎盘成熟度 　　E.腹围/胸围

『正确答案』E『答案解析』E应该为腹围/头围。

　　初孕妇，25岁。身高cm。体重65kg。妊娠32周。查体:BP/mmHg，宫高24cm（脐上1指），腹围85cm。临床诊断为子痫前期。最可能的情况是 　　A.胎儿生长受限 　　B.营养过剩胎儿 　　C.胎儿畸形 　　D.巨大胎儿 　　E.正常发育

『正确答案』A

　　死胎 　　 　　妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称为死胎。 　　胎儿在分娩过程中死亡称为死产，是死胎的一种。 　　◆胎死宫内3周仍未排出，容易引起DIC。 　　◆胎死宫内4周以上，DIC发生机会明显增多，可致分娩时严重出血。 　　——死胎的直接原因是缺氧！ 　　1.胎盘及脐带因素：如前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂等。 　　2.胎儿因素：如胎儿严重畸形、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内感染、严重的遗传性疾病、母儿血型不合等。 　　3.孕妇因素：如妊娠高血压疾病、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、子宫破裂等。 　　 　　（1）临床表现 　　胎动停止，胎心消失 　　腹部不再增大 　　宫高小于孕周 　　→申请B超检查 　　（2）B超检查 　　胎心、胎动消失 　　→确定诊断

　　 　　一经确诊，尽早经羊膜腔注入依沙吖啶引产。 　　胎死宫内4周尚未排出者，应查凝血功能，备新鲜血，预防产后出血及感染。 　　若纤维蛋白原＜1.5g/L，血小板＜×/L时，可用肝素治疗24～48h，可使纤维蛋白原和血小板恢复到止血水平，然后再引产。 　　 　　稽留流产和死胎 　　出血风险吓死人 　　清宫之前须谨慎 　　先查凝血保无虞 　　乙烯雌酚给三天 　　~原创~

　　女，25岁。妊娠20周，但下腹膨隆不明显，亦无胎动感。检查：宫口闭，无血染，子宫如孕2月余大小，不饱满，对该孕妇作刮宫前最应重视下列何项检查 　　A.凝血功能检查 　　B.肝功能检查 　　C.血常规检查 　　D.肾功能检查 　　E.子宫肌肉对催产素敏感试验

『正确答案』A

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