vNOTES手术难点有哪些小医生如何进
原创一条锦鲤医学界妇产科频道来自专辑东方妇产科学论坛会议报道
严格把握适应症，选择并建立最合适的入路是成功的一半；而另一半则要求在具备单孔腹腔镜和阴式手术的基础上不懈探索。
在第四届东方妇产科学论坛内镜与微创分论坛中，来自上海市第一妇婴保健院的孙静教授对经阴道单孔腹腔镜手术（v-NOTES）难点与手术体会进行了分享，还将经典病例融入其中，让与会者在短时间内了解到了v-NOTES的发展历程，并对该术式加深了理解。
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v-NOTES手术概括
经自然腔道内镜手术（NOTES）是指使用软式内镜经口腔、食管、胃、结直肠、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等各种体腔进行的内镜下手术。
孙静团队作为v-NOTES的前沿探索者，也在该领域积极采用v-NOTES技术解决多种妇科疾病。截至目前团队在子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿剥除术、附件切除术、全子宫切除术以及宫腹腔镜联合术中已经积累了丰富经验。
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知难点才有针对性解决，难点盘点来了！
总结起来，v-NOTES难点大致可以分为四类：
手术种类局限——疑难手术难以开展
孙静教授在演讲中提到，结合本中心经验不建议对盆腔严重粘连者、多部位疾病等疑难病例实施v-NOTES，选择合适的病人以及术前进行充分的评估对于手术的顺利进行十分重要。
入路建立困难
此外，正确的入路建立是v-NOTES手术成功的开端，也是手术成败的关键。
目前常规的入路为经阴道前穹隆进入腹腔的前入路法以及经阴道后穹窿进入腹腔的后入路法。
在建立入路时，需要根据病变的部位、手术需要采取的术式以及术者擅长的入路来决定。总体来讲，经阴道后穹窿进入腹腔的后入路相对安全，且能够操作的手术种类也更多。
但一旦遇到腹膜坚韧、子宫直肠陷凹层次不清、膀胱粘连等情况则需要及时中转经腹腹腔镜手术。术中如果进刀切口深度不足或切口深度过深、切口距离宫颈太近、注水垫导致组织层次不理想等，入路便难以建立。我们也称此为困难入路。
遇到困难后入路时，建议术者采取两种方式进行挽救：
重新找准解剖位置再入盆腔；
脐孔处穿入Verusneedle，充气后注入ml生理盐水+亚甲蓝液体，经阴道找寻腹膜。
因充气困难所致的视野局限
其他难点还有视野局限以及缝合操作困难，手术对麻醉提出更高要求，以及手术医生需要经过严格培训，提高手术技能。
但在缝合方面，建议采用以下缝合方法降低手术难度：
正向持针缝合法：
具体操作为对纵切口右侧进针，左侧出针；横切口上方进针，下方出针。
图1：正向持针缝合
反向持针缝合法：
具体操作为对纵向切口左侧进针，右侧出针；横向切口下方进针，上方出针。
图2：反向持针缝合
倒夹针缝合法：
具体操作为对纵向切口由右侧进针，左侧出针；横向切口由下至上或上至下双向进针。
图3：倒夹针法缝合
对术者要求高
需要术者具备阴式手术+单孔腹腔镜基础。
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真实病例助你更快掌握v-NOTES处理难点
患者，女，42岁；主诉：子宫肌瘤剥除术后10年，复发。患者于9年行开腹子宫肌瘤剥除+右附件囊肿摘除术，术中剥除子宫后壁宫底向外突起一肌瘤6cm；.3患者复查超声，示宫体后壁峡部外突低回声，52*70*64mm，子宫肌瘤可能；.4MRI：子宫多发肌壁间平滑肌瘤，最大者位于下段后壁伴变性（大小约67*47*87mm）。
图4：患者MRI图像，可见下段巨大肌瘤
在手术中，原定计划为在v-NOTES下实现子宫肌瘤切除，然而在进入路时切口并未入腹腔却恰遇肌瘤，遂实施经阴道腹膜外子宫肌瘤切除术。
切除肌瘤后，由于患者瘤腔上端位置较高无法经阴道完全缝合，手术采用v-NOTES后入路法进入腹腔，探查瘤腔大小及是否有血肿存在，并将子宫上端瘤腔予以加固缝合。
以上手术灵活运用了两种方式：v-NOTES联合经阴道腹膜外宫颈后壁肌瘤切除术。
图5-10：经阴道剥离肌瘤+缝合瘤窝及后入路v-NOTES手术图片
总体来讲，v-NOTES具有以下优势：
疼痛轻，体表无痕，术后康复迅速；
术后皮下气肿和术后病率明显减少；
适合年长不耐受大手术者、经腹操作困难者（如肥胖、上腹部多次手术造成前腹壁粘连者）；
在卵巢囊肿剥除、后壁子宫肌瘤剥除、宫体较大的全子宫切除等术式中更有优势；
利于盆腔清洗以及标本取出，更能符合无瘤原则；
扩大了阴式手术适应证，可灵活装换术式；
缝合方式灵活，可以更多地保护卵巢功能和更好地关闭肌瘤瘤腔，防止再妊娠子宫破裂。
另外，在全子宫切除患者中，阴式手术与腹腔镜手术的结合可以减少宫旁组织与子宫下段部位能量平台的使用，降低了膀胱、输尿管电损伤的风险。
在谈及手术体会时，孙静教授提到：选择合适病例、严格把握适应症，选择并建立最合适的入路是成功的一半。此外，术者需要单孔腹腔镜和阴式手术基础才能将v-NOTES运用得得心应手。
本文仅用于学术交流，供医学专业人士阅读
本文首发：医学界妇产科频道
报道专家：上海市第一妇婴保健院孙静
本文审核：上海市第一妇婴保健院孙静
本文整理：一条锦鲤
责任编辑：唐颖
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